Proteinas Que Intervienen En El Dolor?
Según el estudio, publicado en The Journal of Neuroscience, es una proteína denominada RGS4 (Regulador de la señalización de la proteína G 4) la que tiene un papel importante en el mantenimiento de los estados de dolor a largo plazo y su tratamiento puede ayudar a evitar que el dolor agudo evolucione a dolor crónico.
Ver respuesta completa
Contents
¿Qué sustancias activan el dolor?
TEMAS DE REVISIÓN Bases fisiopatológicas del dolor Physiopathological bases of the pain Zegarra Piérola Jaime Wilfredo 1,2,3 1. Médico asistente de UCI Médica Hospital Nacional Cayetano Heredia 2. Profesor auxiliar de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia 3.
- Unidad de Epidemiología Clínica Universidad Peruana Cayetano Heredia RESUMEN El dolor es un signo de enfermedad y un motivo frecuente de consulta; se clasifica en agudo o crónico, nociceptivo o neuropático, y según la velocidad de conducción en rápido o lento.
- Los estímulos causantes del dolor son detectados por receptores nociceptores; los cuales son identificados como fibras C y fibras Aδ.
El proceso neural de la transmisión del dolor comprende: La transducción; es el proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en los nociceptores. La transmisión; es el proceso por el cual los estímulos nociceptivos son referidos al asta dorsal de la medula espinal, donde se liberan los neurotransmisores del dolor: Glutamato, sustancia P, péptido relacionado al gen de la calcitonina.
Seguidamente el estímulo cruza al lado contralateral de la medula espinal y viaja en el haz espinotálamico hasta el tálamo y luego a la corteza cerebral. La modulación; es el proceso por el cual la señal nociceptiva en el asta dorsal de la medula puede ser inhibida y modificada para los centros superiores del dolor.
Los opiodes endógenos y exógenos dan lugar a un bloqueo indirecto de los canales de calcio y apertura de los canales de potasio, con hiperpolarización celular e inhibición de la liberación de mediadores del dolor. La activación del sistema neural descendente da lugar a la liberación de b endorfinas, encefalinas, dinorfinas; que alivian el dolor.
Palabras clave : nociceptores, transducción, transmisión, modulación, neurotransmisores, opiodes, hiperpolarización. ABSTRACT Pain is a sign of illness and a common complain that bring patients to a health care facility. It is classified in acute or chronic pain, nociceptive or neuropathic, and according to conduction velocity, fast or slowly.
C and Aδ- fibers respond to stimuli and produce the experience of pain, this defines them as nociceptors. Central pathways of pain include: nociceptors respond to stimuli and produce the experience of pain when they are electrically stimulated (Transduction); axons of nociceptors enter the spinal cord via the dorsal root, where Glutamate are Substance P are released, spinal neurons send their axons to the contralateral thalamus (Transmission); the perceived intensity of pain can be modulated by brain circuits (Modulation).
Pain inhibition is achieved by calcium channel blockage and open potassium channel by endogenous and exogenous opioids, due hyperpolarization of the cell and inhibition of pain mediators. b endorphins, enkephalins and dinorphins are released due to activation of neural descending pathway causing pain relief.
Key words : nociceptors, transduction, transmission, modulation, neurotransmitters, opioids, hyperpolarization. INTRODUCCIÓN El dolor es un signo de enfermedad y es también el motivo que con mayor frecuencia lleva al paciente a consultar con el médico.
La función del sistema de percepción es proteger al cuerpo y conservar la homeostasis; realiza esa función al detectar, localizar e identificar elementos nocivos para los tejidos 1 DEFINICIÓN El dolor es descrito como una sensación no placentera asociada con una parte específica del cuerpo 2, Es producido por procesos que dañan o son capaces de dañar los tejidos.
CLASIFICACIÓN El dolor puede clasificarse como agudo o crónico: El dolor agudo, es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptores por una noxa. Aparece por estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos; tiene una función de protección biológica.
- Los síntomas psicológicos son escasos.
- El dolor crónico, no posee una función de protección, es persistente puede perpetuarse por tiempo prolongado después de una lesión, e incluso en ausencia de la misma.
- Suele ser refractario al tratamiento y se asocia a importantes síntomas psicológicos.
- En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor se diferencia en nociceptivo o neuropático: El dolor nociceptivo, es consecuencia de una lesión somática o visceral.
El dolor neuropático, es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Según anatomía: dolor somático, dolor visceral 3, y según su rapidez de viaje en el sistema nervioso: dolor rápido, dolor lento NATURALEZA DEL DOLOR Los estímulos causantes del dolor se llaman noxas y son detectados por receptores sensoriales específicos llamados nociceptores Los nociceptores son identificados como fibras C y fibras A δ; responden selectivamente a estímulos.
Dichos nociceptores son terminaciones nerviosas libres con cuerpos celulares en los ganglios de las raíces dorsales con terminación en el asta dorsal de la medula espinal. Los nociceptores se encuentran en todo el cuerpo, pero están más extensamente localizados en: periostio, pared arterial, dientes, superficie articular, bóveda craneana 4 El daño tisular causa la liberación de numerosos agentes químicos: leucotrienos, bradikininas, serotonina, histamina, iones potasio, ácidos, acetilcolina, tromboxanos, sustancia P y factor activante de plaquetas.
Estos agentes son importantes factores en el desarrollo de dolor continuo después de una injuria aguda. Las prostaglandinas son mediadores locales o cofactores que aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas libres. En la medula espinal los nociceptores liberan mensajes a través de la liberación de neurotransmisores del dolor: glutamato, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) 5-7 Los neurotransmisores del dolor activan la neurona de segundo orden vía los receptores correspondientes.
- Esta neurona cruza la medula espinal al lado contralateral, y viaja por el haz espinotalamico hasta alcanzar el tálamo.
- En el tálamo se activa la neurona de tercer orden, y viaja a la corteza somatosensorial, la cual percibe el dolor.
- PROCESO NEURONAL DE LA SEÑAL DEL DOLOR Transducción: proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en los nociceptores.
Los nociceptores responden a diferentes noxas térmicas, mecánicas o químicas; pero no responden a estímulos no nociceptivos. La liberación periférica de neurotransmisores permite el clásico axón reflejo, el cual origina cambios periféricos que son reconocidos como indicadores de dolor: enrojecimiento, hinchazón, tersura.
El dolor resulta de la activación de los nociceptores periféricos por la liberación de neurotransmisores, y por la disminución del umbral de respuesta de las fibras nociceptivas. Cuando existe una injuria tisular los nociceptores silentes son reclutados, respondiendo posteriormente a una serie de estímulos8.
Cuando los nociceptores son sensibilizados la respuesta puede ser más vigorosa dando lugar a hiperalgesia. Los receptores opioides localizados en las terminaciones nerviosas periféricas, cuando son activados por opioides endógenos o exógenos inhiben el haz aferente; así por ejemplo la morfina actúa sobre el receptor opioide mu (receptores de la proteína G) que resulta en la apertura indirecta de los canales de potasio; dando lugar a una carga negativa intracelular que hiperpolariza al nociceptor, resultando en una disminución de la actividad del nociceptor: analgesia.
Transmisión Es el segundo estadio del proceso de la señal nociceptiva. La información de la periferie es transmitida a la medula espinal, luego al tálamo y finalmente a la corteza cerebral. La información es transmitida, a través de dos neuronas nociceptivas aferentes primarias: Fibras C o nociceptores polimodales C; son no mielinizadas, de menos de 1,5 micras de diámetro, conducen a 0,5 2 m/segundo; representan el 80% de todos los nociceptores periféricos transmiten información nociceptiva mecánica, térmica, química.
Fibras A delta; son fibras mielinizadas delgadas, de 1 5 micras, conducen a 2 20 m/segundo; responden a estímulos mecánicos de alta intensidad, por lo cual son llamadas mecanoreceptores de umbral alto; algunas de estas fibras responden a estímulos térmicos 9,
Los nociceptores aferentes trasmiten la señal de la periferie a través de la liberación de neurotransmisores específicos que están asociados con el dolor: glutamato, sustancia P. El glutamato es el neurotransmisor más importante, que interacciona con los receptores aminoácidos excitatorios: N metil D aspartato (NMDA) y no NMDA.
La sustancia P, interactúa con los receptores dobles de la proteína G. Las fibras nerviosas aferentes primarias en el asta dorsal espinal hacen sinapsis con la neurona de segundo orden. Dichas fibras viajan en el tracto de Lissauer el cual esta localizado en la sustancia gris del asta dorsal espinal 10 ; la misma esta dividida anatómicamente en 6 capas o laminas (lamina I, II, III, IV, V, VI), cada una de las cuales recibe tipos específicos de fibras aferentes nerviosas.
- El haz espinotalámico es la vía más importante para el ascenso de las señales aferentes del dolor de la médula espinal a la corteza; y se subdivide en: neoespinotalámico y paleoespinotalámico.
- El haz neoespinotalámico, es la vía primaria de la señal del dolor rápido, discrimina los diferentes aspectos del dolor: localización, intensidad, duración 11,
El haz paleoespinotalámico transmite el dolor lento, crónico; la percepción emocional no placentera viaja a través de esta vía; la sustancia P es el neurotransmisor más importante de la misma. Las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la medula espinal tienen la capacidad de cambiar su patrón de respuesta en circunstancias de descarga sostenida de las fibras aferentes: sensibilización.
- La sensibilización central contribuye al fenómeno de hiperalgesia y alodinia 12,
- Interpretación cerebral El tálamo inicia la interpretación de la mayoría de estímulos nociceptivos, los cuales siguen a la corteza cerebral.
- La corteza involucrada en la interpretación de las sensaciones de dolor: corteza somatosensorial primaria, corteza somatosensorial secundaria, opérculo parietal, ínsula, corteza cingulada anterior, corteza pre frontal.
La tomografía con emisión de positrones (PET), la resonancia magnética nuclear funcional (RMN), son técnicas que permiten detectar alteraciones en el flujo sanguíneo, que correlacionan con la actividad metabólica. Modulación Representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso en respuesta a un estímulo nociceptivo, el mismo permite que la señal nociceptiva recibida en el asta dorsal de la medulaespinal sea selectivamente inhibida, de manera que la señal a los centros superiores es modificada. Opioides endógenos y exógenos pueden actuar en los terminales presinápticos de los nociceptores aferentes primarios vía receptor opioide mu a través de un bloqueo indirecto de los canales de calcio y apertura de los canales de potasio. La inhibición de la entrada de calcio en los terminales presinápticos y la salida de potasio resulta hiperpolarización con inhibición de la liberación de neurotransmisores del dolor, por lo tanto en analgesia.
- La activación del sistema neural descendente cortical involucra la liberación de neurotransmisores: beta endorfinas, encefalinas, dinorfinas 13,
- Estos péptidos alivian el dolor incluso en situaciones de estrés.
- Sistema modulador descendente La activación del sistema descendente por las endorfinas ocurre a través de receptores específicos: opioides.
Dicho sistema se activa alrededor de la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo. Estas neuronas se proyectan a la formación reticular medular y al locus ceruleus; donde se produce serotonina y norepinefrina respectivamente. Las fibras descendentes luego se proyectan hasta el funiculus dorsolateral del asta dorsal de la medula espinal, para la sinapsis con la neurona aferente primaria.
- Las neuronas moduladoras descendentes del dolor tienen las siguientes funciones: Liberan neurotransmisores en la medula espinal: serotonina, norepinefrina.
- Activan interneuronas que liberan opioides en el asta dorsal espinal.
- La liberación de serotonina y norepinefrina, origina: Inhibición de la liberación de transmisores del dolor en las señales aferentes nociceptivas.
Inhibición del segundo orden celular en la transmisión del dolor14. La administración de opioides da lugar a: Activación de los receptores opioides en el mesencéfalo. Activación de los receptores opioides en las células de segundo orden transmisoras de dolor; previniendo la transmisión ascendente de la señal del dolor.
- Activación de los receptores opioides en los terminales centrales de las fibras C en la medula espinal, previniendo la liberación de neurotransmisores del dolor.
- Activación de los receptores opiodes en la periferie para inhibir la activación los nociceptores e inhibir las células que liberan mediadores inflamatorios.
MECANISMO INTRACELULAR DE LA ANALGESIA OPIOIDE Se han identificado genes que codifican los tres receptores de los opioides: mu, delta, kappa. Los tres receptores pertenecen a la familia de receptores pares de la proteína G; la cual tiene tres subunidades: alpha, beta, gamma.
Los agonistas opioides dan lugar a la activación intracelular de la proteína G. La activación de los receptores opioides por un opioide resulta en una activación de la subunidad Gαi e inhibición de la enzima adenilato ciclasa, con lo cual disminuye significativamente los niveles basales intracelulares del AMPc.
Los receptores opioides localizados en los terminales presinápticos de las fibras nococeptivas C y fibras Aδ, cuando son activadas por un agonista opioide, indirectamente inhibe el voltaje dependiente de los canales de calcio a través de la disminución del AMPc, bloqueando así la liberación de neurotransmisores tales como glutamato, sustancia P, lo cual resulta en analgesia.
- A través de los receptores opioides, la subunidad βγ de la proteína G abre los canales de potasio, lo cual resulta en una disminución de su gradiente de concentración, con carga negativa intracelular.
- Este mecanismo da lugar a hiperpolarización, la cual disminuye la excitabilidad celular dando lugar a atenuación de la transmisión neuronal 15,
DOLOR CRÓNICO Es de origen inflamatorio o neuropático, y se caracteriza por un realce de la sensación del dolor a los estímulos nociceptivos: hiperalgesia; y la percepción nueva de un estímulo normalmente inocua como muy dolorosa: alodinia. El estado de dolor crónico depende de la sensibilización de la medula espinal, la activación de las vías nociceptivas que se proyectan a la medula y mesencéfalo; y de la activación de los sistemas facilitadores descendentes del dolor, que es esencial en el mantenimiento del estado sensibilizado de la medula espinal.
La sensibilización espinal es el resultado directo del incremento de las descargas aferentes primarias dentro de la medula espinal, lo cual mantiene el estado de excitación. La injuria de los nervios y la estimulación mecánica dan lugar a sensaciones con rango de disestesias menores a dolor intenso. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.
Todd W. Vanderah, PhD. Pathophysiology of Pain. Med Clin N Am 91 (2007) 1 12 2. Melzack R, Katz J. Pain assessment in adult patients. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain.5th edition. Edinburgh, UK: Elsevier Churchill Livingstone; 2006.p.291304.3.
Walter Allen Fink Jr, DO, FAAEM, FACEP. The Pathophysiology of Acute Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 277284 4. Guyton AC. Somatic sensations. II. Pain, headache, and thermal sensations. In: Guyton AC, editor. Textbook of medical physiology.8th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 1991.p.520.5. Jeftinija S, Jeftinija K, Liu F, et al.
Excitatory amino acids are released from rat primary afferent neurons in vitro. Neurosci Lett 1991; 125: 1914.6. Lawson SN, Crepps BA, Perl ER. Relationship of substance p to afferent characteristics of dorsal root ganglion neurons in guinea-pigs. J Physiol 1997; 505: 17791.7.
Lawson SN, Crepps BA, Perl ER. Calcitonin gene related peptide immunoreactivity and afferent receptive properties of dorsal root ganglion neurons in guineapigs. J Physiol 2002; 540:9891002.8. Meyer RA, Davis KD, Cohen RH, et al. Mechanically insensitive afferents (MIAs) in cutaneous nerves of monkey. Brain Res 1991; 561: 25261.
Meyer RA, Matthias R, Campbell JN, et al. Peripehral mechanisms of cutaneous nocicpetion. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain.5th edition. Edinburgh, UK: Elsevier Churchill Livingstone; 2006.p.334.9.Beaulieu P, Rice AS. Applied physiology of nociception.
In: Rowbotham DJ, Macintyre PE, editors. Clinical Management of Acute Pain. New York: Arnold Publishers; 2003.p.414.10.Terman GW, Bonica JJ. Spinal mechanisms and their modulation. In: Loser JD, Butler SH, Champion CR, et al, editors. Bonicas management of pain.3rd edition. Philadelphia: Lippencott Williams and Wilkins; 2001.p.84122.11.
LaMotte RH, Shain CN, Simmone DA, et al. Neurogenic hyperalgesia: psychophysical studies of underlying mechanisms. J Neurophysiol 1991; 66:190211.12. Fields HL, Levine JD. Placebo analgesiada role for endorphins? Trends Neurosci 1984; 7: 2713.13. Fields HL, HeinricherMM, Mason P.
Ver respuesta completa
¿Qué sustancia inhibe el dolor?
– Noradrenalina : en presencia de inflamación periférica, las terminaciones sensoriales expresan receptores αadrenérgicos y esta sustancia induce una excitación y sensibilización de la fibra periférica. Sobre la médula y otros centros superiores, la noradrenalina participa en la modulación inhibitoria del dolor.
Ver respuesta completa
¿Que estimula los receptores del dolor?
Curso básico sobre dolor. Tema 1. Fisiopatología, clasificación y tratamiento farmacológico | Farmacia Profesional Dada la elevada prevalencia del dolor entre la población, es importante que el farmacéutico adquiera los conocimientos necesarios para saber atender a los pacientes que acuden a su establecimiento y proporcionarles asesoramiento que les ayude a aliviar su enfermedad en función de las características La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño”.
- Tampoco se debe olvidar que tiene una parte de sensación, que se describe a menudo como un proceso que penetra o destruye los tejidos (lancinante, opresivo), y otra emocional (ansiedad, excitación, miedo) en la que influyen aspectos físicos, psicológicos y sociales, lo que con frecuencia complica su abordaje terapéutico.
- Sobre todo cuando es crónico, es habitual que se presenten trastornos concomitantes como depresión, alteraciones del sueño y disminución de las capacidades físicas.
- Epidemiología
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica y el motivo más habitual de solicitud de medicamentos sin receta. Diversas encuestas realizadas en nuestro país muestran que alrededor del 30% de la población refiere haberlo padecido en las últimas 48 horas, más del 40% en la última semana y casi un 80% en los últimos seis meses.
- Tanto su prevalencia como su intensidad son mayores en las mujeres y también aumentan con la edad.
- El más frecuente es el dolor osteoarticular (principalmente la lumbalgia), seguido de las cefaleas y, a mayor distancia, el dolor torácico y el abdominal.
- Con frecuencia es crónico y afecta en gran medida a la calidad de vida y a la capacidad para desarrollar las tareas diarias.
Además de los costes directos que implica su tratamiento, conlleva unos costes indirectos muy elevados en pérdidas de horas de trabajo y disminución del rendimiento.
- Tipos de dolor
- La clasificación del dolor puede hacerse en función de diversos criterios:
- Según su duración
• Dolor agudo. Es un fenómeno de corta duración que generalmente se asocia a un daño tisular y desaparece con la curación de este último. Suele estar claramente localizado y su intensidad se relaciona con el estímulo que lo produce. Se acompaña de reflejos protectores, como la retirada de la extremidad dañada o espasmos musculares y produce un estado de excitación y estrés que conlleva un incremento de la presión arterial.
• Dolor crónico. Tiene una duración de más de 3 o 6 meses, se prolonga más allá de la curación de la lesión que lo originó o se asocia a una afección crónica. Tanto la intensidad como la etiología y el patrón de evolución son muy variables. No tiene una acción protectora y está especialmente influenciado por los factores psicológicos, ambientales y afectivos.
Huesos De Acero En 5 Pasos – Cómo Fortalecer Los Huesos Y Eliminar Osteoporosis O Enfermedades
Según su origen • El dolor nociceptivo es el causado por la activación de los receptores del dolor (nociceptores) en respuesta a un estímulo (lesión, inflamación, infección, enfermedad). Como ocurre con el dolor agudo, suele haber una relación directa entre su intensidad y la gravedad de la agresión.
• El dolor neuropático se origina por un estimulo directo del sistema nervioso central (SNC) o una lesión de los nervios periféricos. No se relaciona, por tanto, con la estimulación de las terminales sensitivas y suele acompañarse de disestesias y parestesias. Es habitual que sea desproporcionado para el estímulo que lo produce (hiperalgesia) y que aparezca sin que haya una causa identificable.
Se considera un dolor patológico, ya que no tiene ninguna utilidad como mecanismo de alerta o defensa. Aunque se debe a causas muy diferentes, presenta características comunes a la mayoría de los pacientes, como hormigueo, picazón, quemazón, opresión, punzadas o descargas eléctricas.
- • El dolor psicógeno no se debe a una estimulación nociceptiva ni a una alteración neuronal, sino que tiene una causa psíquica (depresión, hipocondría) o bien se trata de la intensificación desproporcionada de un dolor orgánico que se debe a factores psicológicos.
- Según su localización
- El dolor nociceptivo de divide en:
• Dolor somático, cuando se estimulan los receptores de la piel, el sistema musculoesquelético o vascular. Se caracteriza por estar bien localizado y aunque con frecuencia es punzante, su tipología varía de unos pacientes a otros. • Dolor visceral, que se debe a lesiones o disfunciones de los órganos internos, aunque hay vísceras que no duelen, como el hígado o el pulmón.
Es profundo, continuo y mal localizado e irradia incluso a zonas alejadas del punto de origen. Suele acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración). Por su parte, el dolor neuropático se divide en central y periférico, según en que parte del sistema nervioso se localiza la lesión o enfermedad que lo causa.
Según su curso El dolor que persiste a lo largo del día sin aliviarse se denomina continuo y sus exacerbaciones repentinas y transitorias, dolor irruptivo. Este último se puede clasificar a su vez en incidental (cuando existe un factor desencadenante como el movimiento, la ingesta o la defecación) e idiopático o espontáneo.
- Según su intensidad
- Se considera leve si no interfiere en la capacidad para realizar las actividades diarias, moderado cuando dificulta estas actividades, e intenso cuando interfiere incluso en el descanso.
- Según su sensibilidad al tratamiento
- Se emplean clasificaciones como la que se basa en su respuesta a los opioides (buena, parcial o escasa) y términos como dolor difícil (cuando no responde a la terapia analgésica).
- Fisiología del dolor
- Existen dos tipos de receptores del dolor o nociceptores: los que responden a estímulos térmicos y mecánicos y transmiten con rapidez la señal a través de fibras mielinizadas (Aδ) y los que están conectados a las fibras amielínicas (C), de conducción más lenta, que responden a la presión, temperatura y otro tipo de estímulos.
En los tejidos lesionados o inflamados, la presencia de sustancias como la bradicinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos o la serotonina provocan que los nociceptores aumenten su sensibilidad, de manera que estímulos de muy poca intensidad (por ejemplo un leve roce) son suficientes para generar una señal dolorosa.
A este fenómeno se le conoce como sensibilización y se produce tanto a nivel somático como visceral. De hecho, en las vísceras existe un gran número de neuronas aferentes, que en ausencia de lesión o inflamación no responden a estímulos mecánicos o térmicos (por lo que se denominan nociceptores silenciosos) y se vuelven sensibles a estos estímulos en presencia de los mediadores químicos antes citados.
Esto explica el fenómeno de que las estructuras profundas sean relativamente insensibles en condiciones normales y se conviertan en una fuente de intenso dolor cuando se encuentran inflamadas. Los nociceptores, además de desencadenar la señal, liberan mediadores, como la sustancia P, que produce vasodilatación, desgranulación de mastocitos e induce la producción y liberación de mediadores inflamatorios.
Las fibras aferentes penetran en la médula espinal a través de las raíces dorsales y terminan en las astas posteriores de la sustancia gris. Ahí contactan con neuronas medulares que llevan la señal a las regiones cerebrales encargadas de la percepción del dolor. El hecho de que con una neurona medular contacten numerosas aferentes, provoca que el cerebro pueda localizar erróneamente la fuente del dolor, dando lugar así al fenómeno del dolor referido.
Las neuronas medulares transportan la señal al tálamo contralateral, desde donde es conducida a la corteza frontal y a la somatosensitiva. Además de estos, existen otros circuitos neuronales que intervienen en la modulación del dolor y que están implicados en sus factores afectivos y emocionales.
- Las estructuras de estos circuitos moduladores poseen receptores sensibles a los opioides endógenos (encefalinas, endorfinas) y exógenos.
- Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen dolores intensos (como la neuropatía diabética o el dolor postherpético).
- Ese tipo de dolores aparecen también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico y son bastante difíciles de tratar.
Estos fenómenos se deben a que las neuronas lesionadas se vuelven muy sensibles a los estímulos e incluso se activan espontáneamente, generando impulsos dolorosos. Tratamiento no farmacológico Muchos dolores pueden aliviarse, al menos en parte, mediante medidas como reposo, aplicación de frío o calor, masajes y/o técnicas como la electroestimulación o la acupuntura.
- Reposo. Resulta evidente que el movimiento de una extremidad lesionada incrementa el dolor.
- Sin embargo, no puede aplicarse de forma universal la máxima de que el reposo es un buen remedio para el dolor.
- De hecho, en algunos dolores crónicos, si la ausencia de movimiento es prolongada puede ocasionar atrofias musculares que perpetúan la sensación dolorosa, tal como ocurre por ejemplo en la lumbalgia.
• Termoterapia. Tanto la aplicación de calor como la de frío pueden ayudar a aliviar el dolor. En general se recomienda la aplicación de frío en los dolores agudos y con componente inflamatorio (traumatismos, esguinces, picaduras, edemas) y el empleo de calor en los dolores subagudos y crónicos (artropatías, contracturas).
- Masajes.
- Los masajes aplicados por fisioterapeutas pueden ayudar a disminuir la sensación dolorosa porque favorecen tanto el drenaje como la relajación muscular y mejoran la flexibilidad, aportando beneficios psicológicos.
- Otros tipos de masaje pueden incluso resultar perjudiciales, ya que la falta de formación de quien los aplica puede provocar que empeoren las lesiones que ocasionan el dolor.
• Electroestimulación. La técnica más utilizada es el TENS, que ha mostrado ser eficaz en diferentes tipos de dolores al inhibir la actividad de las fibras nociceptivas. No suele conseguir una analgesia completa, pero puede resultar útil como método complementario, aunque su eficacia parece disminuir a lo largo del tiempo.
Los dolores en los que resulta más eficaz son los musculoesqueléticos, la neuralgia postherpética y los que se producen tras una amputación. • Ultrasonidos. La aplicación de ultrasonidos puede ralentizar la trasmisión del impulso nervioso, disminuir la inflamación y facilitar la regeneración tisular, además aumenta la temperatura a nivel local y con todo ello puede contribuir a elevar el umbral del dolor.
• Acupuntura. Si bien la acupuntura se mostrado eficaz para aliviar el dolor y disminuir el consumo de analgésicos, es necesario realizar más estudios que permitan determinar para que patologías puede estar indicada. Tratamiento farmacológico Aunque la solución ideal para el dolor sería eliminar la causa que lo produce, con frecuencia esto no es posible o no puede hacerse con la suficiente rapidez y se precisa un tratamiento sintomático.
Para ello se utilizan fundamentalmente los analgésicos, aunque también pueden emplearse coadyuvantes. En este artículo nos centraremos en los primeros, ya que los últimos son característicos de determinados dolores que se mencionarán en el resto de los artículos de esta serie. En algunos dolores en concreto se emplean también otros medicamentos específicos (como los triptanes en las migrañas) que se describirán, asimismo en los artículos que corresponda.
• Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos. Constituyen la primera línea en el tratamiento farmacológico del dolor y son, por ello, el grupo de fármacos de mayor consumo. Se emplean tanto solos como combinados con otros analgésicos. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), suelen ser eficaces para tratar los dolores más habituales y a las dosis recomendadas y en tratamientos cortos son bastante seguros.
Una norma básica es que estos medicamentos deben utilizarse a la menor dosis a la que sean suficientes para eliminar el dolor. Aumentar las dosis no implica necesariamente que se incremente la eficacia analgésica y en caso de que eso suceda, no hay una relación lineal dosisrespuesta, ya que estos fármacos presentan techo analgésico.
Por el contrario, si que aumenta el riesgo de padecer reacciones adversas que, especialmente a altas dosis y durante tiempos prolongados, pueden ser muy graves. De hecho, los AINE son la primera causa iatrogénica de ingreso hospitalario. Los AINE son de primera elección en el dolor nociceptivo, especialmente cuando existe un componente inflamatorio.
Paracetamol. Al contrario que los AINE, no presenta acción antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria. La dosis habitual es de 650 mg cada 6 u 8 horas. Aunque puede administrarse también al cabo de 4 horas y actualmente se está promocionando el uso de medicamentos que contienen 1g (que pueden ser necesarios en algunos tipos de dolor), debe tenerse en cuenta que siempre es preferible usar la menor dosis que resulte efectiva.
En niños se recomienda administrar 60 mg/kg/día repartidos en 4 o 6 tomas. Únicamente está contraindicado en casos de intolerancia, pero debe emplearse con especial precaución en pacientes con hepatopatías, nefropatías y afecciones cardiacas y pulmonares.
- El consumo de alcohol incrementa el riesgo de hepatotoxicidad.
- Las hidantoinas y la sulfinpirazona también aumentan ese riesgo y pueden además disminuir la eficacia analgésica.
- Por su parte paracetamol puede incrementar los efectos de los anticoagulantes.
- Puede utilizarse durante el embarazo (categoría B de la FDA) y la lactancia a las mismas dosis que se recomiendan en adultos.
No influye significativamente en la capacidad de conducción y a las dosis recomendadas los reacciones adversas son raras (hipotensión, aumento de transaminasas) o muy raras (hepatotoxicidad, nefropatías, hipoglucemia, alteraciones de la fórmula sanguínea).
La dosis tóxica es de 6 g y la ingestión de sólo 20 g (es el contenido de un envase pequeño de algunos de los medicamentos que no precisan receta) puede ser mortal. Además, el uso prolongado incrementa el riesgo de toxicidad. Por estos motivos, es importante advertir a los pacientes que no tomen más de 4 1 g de paracetamol al día y que consulten a su médico si precisan emplearlo durante más de 5 días.
Esta advertencia es especialmente relevante en el caso de los niños, ya que las formas líquidas pueden conducir más fácilmente a una sobredosificación (la dosis tóxica en niños es de 100 mg/kg de peso). También en los ancianos deben reducirse las dosis en al menos un 25% ya que es mayor el riesgo de toxicidad.
- AINE. Los AINE son de primera elección en el dolor nociceptivo, especialmente cuando existe un componente inflamatorio.
- La mayoría de ellos son inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa COX, por lo que sus principales reacciones adversas se presentan a nivel de la mucosa gástrica (por inhibición de la COX-1 que está relacionada con la síntesis de prostanoides que protegen la mucosa), pero los denominados “coxibs” son selectivos para la COX2 (de distribución muy generalizada en el organismo y relacionada con la síntesis de los mediadores del dolor).
Además de los efectos gastroduodenales, debe tenerse en cuenta su toxicidad renal y hepática. Por otra parte, los salicilatos son una causa importante de asma alérgico (también otros AINE pueden dar reacción cruzada, aunque es menos frecuente). En los últimos años se ha incrementado la preocupación por su toxicidad cardiovascular, que ha llevado a la retirada de algunos coxibs (rofecoxib,valdecoxib) y a establecer restricciones de uso del resto de los coxibs y de aceclofenaco y diclofenaco, que parecen ser los que dan lugar a un incremento de riesgo más acusado.
No deben asociarse a metotrexato y pueden aumentar también la toxicidad de las sales de litio y de los aminoglicósidos. El riesgo de hemorragia se eleva significativamente si se asocian a anticoagulantes, pero también es mayor al tomarlos junto a inhibidores de la recaptación de serotonina, además la incidencia de este y otros efectos adversos se incrementa al asociarlos a probenecid y antifúngicos azólicos, porque aumentan sus niveles plasmáticos.
También debe tenerse en cuenta que disminuyen la eficacia de betabloqueantes. Los principales criterios para la selección de uno u otro AINE son los relacionados con su seguridad, su farmacocinética y su pauta de administración. En general, los de acción más rápida son preferibles para los dolores musculoesqueléticos de tipo agudo y los de vida media larga para dolores crónicos.
Por vía tópica diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam son los más efectivos para el alivio de los dolores musculoesqueléticos y no parece haber diferencias significativas entre unos y otros (tabla 1). • Opioides. Los receptores opioides están ampliamente distribuidos por el sistema nervioso y al interaccionar con ellos, los opioides producen analgesia, por lo que son los medicamentos más eficaces y de mayor tradición histórica en el tratamiento del dolor.
Se conocen tres tipos principales de receptores opioides: δ, κ y μ y los fármacos se clasifican en función de su capacidad para unirse a ellos en: – Agonistas puros: Son agonistas selectivos o al menos muy preferentes de los receptores μ. A este grupo pertenecen codeína, fentanilo, metadona, morfina, oxicodona, petidina o tramadol.
- Agonistas-antagonistas mixtos: Son agonistas de los κ y agonistas con poca actividad o incluso antagonistas de los μ, por lo que, si bien son analgésicos, en presencia de un agonista puro se comportan tanto más como antagonistas cuanto menor es su actividad sobre los μ.
- Los más conocidos son butorfanol, nalorfina y pentazocina.
– Agonistas parciales: Son agonistas de los μ, pero con menor actividad que los puros, por lo que en presencia de estos se comportan como antagonistas. El ejemplo típico es la buprenorfina. – Antagonistas puros: Son agonistas de los μ, pero carecen de actividad analgésica, por lo que su uso es como antídotos: naloxona, naltrexona.
Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor neuropático. Las principales reacciones adversas son: náuseas y vómitos (sobre todo tras la primera dosis), estreñimiento (es la RAM que más suele afectar a los pacientes que los utilizan de forma crónica, ya que a él no se desarrolla tolerancia) y la sedación y somnolencia.
La dependencia física y el riesgo de producir depresión respiratoria fueron, durante muchos años, el principal hándicap para la extensión del uso de estos fármacos, pero si su administración se realiza de forma bien pautada pueden controlarse adecuadamente.
La tolerancia es una característica común a todos los opioides y es cruzada entre los que activan el mismo tipo de receptor. Obliga a ir incrementando paulatinamente las dosis y la velocidad a la que se desarrolla es diferente para cada paciente. Afortunadamente, debido a su mecanismo de acción y a diferencia de los AINE, los opioides no tienen techo analgésico, por lo que al incrementar las dosis puede seguir controlándose el dolor.
Los agonistas puros son altamente adictivos y los agonistas-antagonistas producen con más facilidad alucinaciones y efectos psicológicos. Por su parte, buprenorfina (agonista parcial) tiene menor capacidad adictiva y mantiene su poder analgésico sin llegar a producir euforia y con muy bajo riesgo de depresión respiratoria, pero produce más vómitos y la intoxicación no puede tratarse con naloxona.
- La administración conjunta con rifamicinas puede disminuir su eficacia analgésica.
- Opioides menores.
- Son los que tienen menor capacidad analgésica, pero también los más seguros y se emplean solos o asociados a AINE o paracetamol en el tratamiento de dolores de intensidad moderada (tabla 2).
- Opioides mayores.
Se utilizan en el tratamiento de dolores intensos como por ejemplo los oncológicos. El más conocido y utilizado como patrón es la morfina. La dosis inicial recomendada por vía oral es de 5 a 10 mg cada 4 horas. Si no resulta suficiente para controlar el dolor, se aumenta la dosis en un 50% cada día hasta conseguir la analgesia.
- Además de la vía oral, existen en la actualidad otras alternativas que facilitan la adherencia a los tratamientos, como los parches transdérmicos o que resultan de especial utilidad en el dolor irruptivo (nebulizadores nasales o comprimidos sublinguales).
- Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor neuropático.
- Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen dolores intensos. Ese tipo de dolores aparecen también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico y son bastante difíciles de tratar
- Diez ideas prácticas sobre el manejo del dolor desde la farmacia
1. Utilizar siempre la menor dosis que consiga aliviar el dolor.2. Recomendar el uso de frío para aliviar dolores asociados a inflamación y en las primeras horas de los ocasionados por una lesión muscular.3. Recomendar el uso de calor en dolores articulares y en general en dolores crónicos.4.
Remitir al médico a los pacientes que precisen utilizar analgésicos sin receta durante más de 5 días seguidos.5. No dispensar nunca sin receta medicamentos que contengan codeína.6. Para disminuir el riesgo de toxicidad puede alternarse la administración un AINE con paracetamol.7. En personas mayores reducir en un 25% o un 50% las dosis recomendadas para adultos.8.
Para dolores musculoesqueléticos puede recomendarse el uso de preparados tópicos de diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam, ya que disminuye claramente el riesgo de reacciones adversas.9. Permanecer atentos a la posible aparición de reacciones adversas a los analgésicos, especialmente en los casos en que se utilicen a largo plazo.10.
Advertir a los pacientes que en ningún caso deben sobrepasar las dosis máximas recomendadas porque pueden producirse graves efectos adversos.1 Incluso dosis menores de 4g/día pueden resultar tóxicas en personas que consuman alcohol y concretamente en los alcohólicos se establece una dosis máxima de 2g/día.
: Curso básico sobre dolor. Tema 1. Fisiopatología, clasificación y tratamiento farmacológico | Farmacia Profesional
Ver respuesta completa
¿Cuáles son las fibras del dolor?
Tipos de Fibras Nerviosas –
- Fibras A: Las fibras A se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta. De estos subtipos, las fibras A delta son las que conducen los impulsos nociceptivos. Son fibras de pequeño diámetro y mielinizadas que conducen impulsos nerviosos relativamente rápidos variando de 5 a 50 metros por segundo. Algunas de ellas responden a la estimulación química o térmica en forma proporcional con el grado de lesión tisular; otras, sin embargo, se activan principalmente por estimulación mecánica, como presión, lo que evidencia que se localizan en el lugar de la lesión. Algunas fibras A delta pueden tener respuestas polimodales y comenzar a excitarse después de que se haya alcanzado un umbral alto de excitación tras la producción del daño tisular.
- Fibras C Son fibras nerviosas de conducción lenta, inferior a la rapidez de conducción de las fibras A delta. Son estructuras no mielinizadas o amielínicas, que responden a estímulos térmicos, mecánicos y químicos, y son llamadas nociceptores-C polimodales. Se calcula que existen alrededor de 200 fibras tipo C por centímetro cuadrado de piel.
¿Qué neurotransmisor controla el dolor?
Los principales neurotransmisores moduladores del dolor corresponden a opioides endógenos, acetilcolina, serotonina, GABA, entre otros, los que interconectan las distintas áreas neuronales involucradas en la modulación nociceptiva.
Ver respuesta completa
¿Qué hormona actúa como analgésico?
La oxitocina es una hormona que se produce en el área cerebral conocida como hipotálamo y funciona como neuromodulador del sistema nervioso central. En las mujeres sus potentes efectos estimulan las contracciones del útero durante el parto, lo que favorece la expulsión del bebé, así como la secreción láctea en el periodo post natal. Sin embargo, esta hormona tiene otra importante función: la de analgesia.
Así lo refleja la investigación que se desarrolla en el Instituto de Neurobiología de la UNAM, Campus Juriquilla, Querétaro, donde se analiza el uso de la oxitocina como alternativa para sustituir a los fármacos derivados del opio en los tratamientos de dolores crónicos. Es el Dr. Miguel Condés Lara, quien encabeza la investigación: “En el cuerpo hay un grupo de células que están en el núcleo paraventricular del hipotálamo, las cuales secretan esta hormona y van a 2 lugares fundamentalmente, es liberada al torrente sanguíneo a la hipófisis y en diversas vías dentro del sistema nervioso central que favorece diferentes procesos, como los de analgesia que estamos estudiando, los ligados a la afección, a la empatía, a la conducta maternal que tienen las madres y los padres también deben de tenerla” También detalló la función analgésica: “Es una función que hemos descubierto y documentado en los últimos años, porque su activación sea por estimulación de este núcleo paraventricular, o sea por aplicación directa, bloquea toda la señal que viene de la piel, en lo que se llama las aferentes sensoriales primarias, es decir, los receptores que están en la piel llegan a la médula espinal y ahí, precisamente, es bloqueada la transmisión de esta información, lo cual produce antinosinfecciones, es decir, los estímulos que tienen características de dolor, no son percibidos por las células que lo van a transmitir a centros superiores que darían el fenómeno de la conciencia del dolor”.
La oxitocina también es conocida como la hormona del amor, pues es la responsable de modular el área de las emociones que conforman los patrones parentales, sexuales y sociales, como la afectividad, la generosidad, la confianza y el cariño, entre otras.
Ver respuesta completa
¿Cuál es la fisiologia del dolor?
El dolor fisiológico, es un mecanismo esencial de señal temprana que nos alerta de la presencia de estímulos lesivos en el entorno. Este es por ejemplo, el dolor que experimentamos en respuesta al pinchazo de una aguja. Todos los seres vivos deben ser capaces de reaccionar a estímulos nocivos.
Ver respuesta completa
¿Como la serotonina interviene en los mecanismos del dolor?
La serotonina interviene en los mecanismos del dolor por diversas vías. A nivel periférico, la lesión tisular produce liberación de 5-HT, facilitando la activación de nociceptores periféricos, sobre todo a través de la activación de receptores 5-HT3 en fibras C.
Ver respuesta completa
¿Qué tipo de fibras conducen el dolor lento?
Dolor: Tipos y Vías | Concise Medical Knowledge
- Dolor:
- Según la International Association for the Study of Pain (IASP), el dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño”.
- Sufrimiento mental o angustia
- Nocicepción:
- Estímulo nocivo (o tóxico) o estímulo que puede volverse nocivo con una exposición prolongada
- Proceso a través del cual los receptores periféricos del dolor transmiten información a nivel central sobre el daño tisular actual (o potencial) como dolor
- Nociceptor: receptor en el órgano final que detecta cambios bioquímicos asociados con daño tisular actual o potencial
- Hiperalgesia: respuesta exagerada a estímulos nocivos
- Alodinia: sensación de dolor en respuesta a un estímulo inocuo
- Dolor fisiológico (agudo)
- Dolor patológico (crónico)
- Nociceptivo:
- Dolor en respuesta a estímulos reales o potencialmente dañinos
- A menudo descrito como doloroso, localizado
- Agravado por el movimiento
- Neuropático:
- Lesión o deterioro nervioso asociado con alodinia
- A menudo descrito como irradiado, disperso
- Independiente del movimiento
| Cambios fisiológicos | Dolor agudo | Dolor crónico |
|---|---|---|
| Signos vitales | Pueden variar consistentemente con el grado de severidad del dolor | Cambio nulo o mínimo |
| Propósito del dolor | Útil | Inhibe la función y no es útil |
| Sensibilización central | Corto plazo; mejora con la cicatrización de la herida | Permanece presente a pesar de la ausencia de una lesión en curso |
| Dolor neuropático | Aumenta la probabilidad de dolor crónico cuando está presente en la fase aguda | Etiología común del dolor crónico |
| Dolor nociceptivo | A menudo se encuentra durante el estado de dolor agudo | Comúnmente se presenta con algo de dolor neuropático |
Diferencias en los tipos de dolor y sus etiologías comunesCRPS: síndrome de dolor regional complejo Imagen por Lecturio.
- 7 semanas: desarrollo de terminaciones nerviosas libres
- 18 semanas: respuestas de estrés hormonal al dolor
- 23–30 semanas: proyecciones talámicas en la corteza somatosensorial
- 26 semanas: reacciones hemodinámicas y conductuales a estímulos dolorosos
- Medidas de adaptación para minimizar y evitar más daño tisular
- Respuestas evocadas:
- Retiro de estímulos nocivos (e.g., reflejos espinales)
- Movimientos anticipatorios (e.g., movimiento de los brazos para proteger los ojos y la cara, apoyo antes del impacto inminente)
- Transducción
- Transmisión
- Modulación
- Percepción central
- Los estímulos térmicos, mecánicos o químicos de intensidad nociva entran en contacto con un tejido.
- El tejido lesionado libera mediadores inflamatorios, que incluyen:
- Globulina
- Proteínas quinasas
- Ácido araquidónico
- Histamina
- Factor de crecimiento nervioso
- Sustancia P
- Péptido relacionado con el gen de la calcitonina
- Estos mediadores estimulan los canales transductores (similares a los canales activados por voltaje) → inicio de los potenciales en los receptores (transducción)
- Los potenciales del receptor evocan potenciales de acción en las fibras nerviosas sensoriales.
- Los potenciales de acción se transportan como señales aferentes a través de fibras nerviosas sensoriales a los ganglios de la raíz dorsal y al asta dorsal de la médula espinal (transmisión).
- Desde allí, la señal se transmite por la médula espinal hasta el tronco encefálico y el tálamo, donde puede ocurrir un procesamiento significativo (modulación).
- La señal llega finalmente a la corteza somatosensorial (percepción central). La interpretación biopsicosocial de la experiencia dolorosa implica también:
- Amígdala: involucrada en la respuesta emocional y afectiva al dolor y la modulación del dolor
- Hipotálamo: implicado en la respuesta de la corticotropina neuroendocrina al dolor
- Sustancia gris periacueductal: centro clave para la modulación del dolor, involucrada en los comportamientos de dolor aversivos y defensivos
- Ganglios basales: involucrados en los aspectos cognitivos, afectivos y discriminativos (capacidad para localizar información sensorial) de la percepción del dolor
- Corteza cerebral: sitio final de percepción del dolor, potencial para la activación consciente de vías descendentes para la modulación del dolor
- Las señales de dolor son moduladas (transmisión reducida de aferentes nociceptivos) por péptidos opioides endógenos (e.g., endorfinas, dinorfinas, encefalinas) en:
- Médula espinal
- Ganglios de la raíz dorsal
- Sustancia gris periacueductal del mesencéfalo
- Este mecanismo ocurre en las vías “descendentes” (“inhibitorias”).
- Mecanismos de acción de los péptidos opioides endógenos:
- Activación de los receptores opioides mu, kappa y delta → disminución del flujo de entrada de Ca 2+ presináptico → disminución de la liberación de glutamato y sustancia P
- Aumento de la conductancia de K + en las neuronas del asta dorsal
- Otros moduladores incluyen:
- Norepinefrina
- Glicina
- Ácido gamma aminobutirico
Diagrama que muestra la vía de transducción, transmisión, modulación y percepción central del dolor Imagen por Lecturio. Fibras tipo A:
- Grandes y mielinizadas → conducción rápida
- A-alfa: receptores primarios del huso muscular y del órgano tendinoso de Golgi
- A-beta:
- Axón aferente con un diámetro mayor
- Receptores secundarios del huso muscular que contribuyen a los mecanorreceptores cutáneos.
- Perciben el tacto fino y/o estímulos en movimiento
- A-delta:
- Terminaciones nerviosas libres que conducen estímulos relacionados con la presión y la temperatura.
- Velocidad de conducción aproximadamente 20 m/seg.
- A-gamma: motoneuronas que controlan la activación intrínseca del huso muscular.
Fibras tipo B:
- Fibras medianas, finamente mielinizadas
- Responsables de la información autonómica
Fibras tipo C:
- Fibras lentas nociceptoras amielínicas
- Velocidad de conducción aproximadamente 2 m/seg.
- Responden a las combinaciones de estímulos térmicos, mecánicos y químicos
- Mapa somatosensorial y motor, dispuesto en la médula espinal (principalmente el asta dorsal) de cada segmento espinal
- Los diferentes tipos de nervios sensitivos (y algunos motores, láminas VI–IX) y la información correspondiente que transportan se organizan para hacer sinapsis en territorios específicos del asta dorsal conocidos como láminas.
- Existen 10 láminas, designadas I–X:
- Lámina I: recibe y transmite estímulos nocivos y térmicos
- Lámina II: recibe y transmite estímulos físicos nocivos y no nocivos y participa en la modulación del dolor
- Lamina III: recibe y transmite estímulos físicos relacionados con el tacto fino y la propiocepción
- Lámina IV: recibe y transmite estímulos físicos no nocivos
- Lámina V: recibe y transmite estímulos nocivos y participa en la modulación del dolor
- Lámina VI: recibe y transmite información relacionada con los reflejos espinales y la propiocepción
- Lámina VII: recibe y transmite información relacionada con la función visceral y estímulos nocivos
- Lamina VIII: recibe y transmite información relacionada con la modulación del movimiento voluntario
- Lamina IX: recibe y transmite información relacionada con el control motor (contracción muscular gruesa)
- Lámina X: localizada centralmente (comisura gris central); donde las neuronas sensitivas y motoras se cruzan antes de ascender/descender y donde tiene lugar cierto grado de interconexión (modulación) interneuronal
- También existen núcleos asociados que están más allá del alcance de esta discusión.
- En condiciones fisiológicas, la información sensitiva y motora (y la modulación asociada) se transmite dentro y entre las láminas de una forma altamente organizada y predecible.
- En condiciones patológicas (e.g., aferencia nociceptiva persistente, daño neurológico), puede haber una reorganización anormal de las aferencias sensitivas que contribuyen al desarrollo de la sensibilización central y otras manifestaciones de dolor crónico:
- Las aferencias neurales nociceptivas aterrizan en láminas dedicadas a estímulos motores o no nocivos.
- Las aferencias no nocivas o motoras aterrizan en láminas dedicadas a los estímulos nociceptivos.
- Conducen a una percepción anormal del dolor a estímulos o movimientos normalmente no nocivos:
- Alodinia
- Hipersensibilidad
- Hiperalgesia
- Parestesia/disestesia
- Desarrollo de dolor neuropático en un área desprovista de daño nervioso
- Expansión del campo receptivo más allá del territorio normal de un nervio periférico
- Dolor espontáneo en ausencia de estímulos nocivos o daño tisular
- Se pueden desarrollar reflejos interneuronales anormales:
- La activación muscular o movimiento articular (estímulos motores, estímulos propioceptivos) desencadena estímulos dolorosos.
- Los estímulos dolorosos pueden desencadenar una actividad motora anormal (e.g., hipertonicidad, espasmo muscular)
- Los estímulos dolorosos pueden desencadenar fenómenos autonómicos o entéricos y viceversa. Por ejemplo:
- Náuseas en respuesta a un estímulo doloroso
- Sudoración y/o piloerección en respuesta a un estímulo doloroso
- Vasoconstricción en un área de estímulo doloroso (i.e., síndrome de dolor regional complejo)
Sección transversal de la médula espinal que muestra las láminas rexed (izquierda) y los núcleos asociados (derecha) Imagen por Lecturio. Vía ascendente del dolor:
- Nociceptores:
- Los receptores en la periferia responden al calor, frío intenso, distorsión mecánica, cambios en el pH y a los irritantes químicos (e.g., adenosin difosfato, bradicinina, serotonina, histamina)
- Conducción nerviosa aferente → neurona de 1er orden
- Cuerpos celulares de las neuronas:
- Los cuerpos celulares de las neuronas de 1er orden se encuentran en el asta dorsal y los ganglios de la raíz dorsal de la sustancia gris espinal (o ganglios del trigémino)
- Glutamato, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina son los principales neurotransmisores liberados por aferentes primarios
- Neuronas de 2do orden:
- Después de hacer sinapsis en la médula espinal, las neuronas de 1er orden se proyectan hacia las neuronas de 2do orden
- Las neuronas de 2do orden cruzan la línea media en la comisura blanca anterior
- Estas neuronas luego ascienden al tálamo a través del tracto espinotalámico contralateral, transportando sensaciones de dolor y temperatura.
- Tálamo:
- Desde el tálamo, el estímulo se envía a la corteza cerebral somatosensorial a través de fibras en el brazo posterior de la cápsula interna
- Otras neuronas talámicas se proyectan a áreas de la corteza asociadas con respuestas emocionales (e.g., giro cingulado, corteza insular)
Vía descendente del dolor: El hipotálamo y las regiones corticales procesan estímulos dolorosos y envían señales para la liberación de hormonas y mediadores inhibidores (e.g., péptidos opioides, norepinefrina, glicina y ácido gamma aminobutirico) que hacen que la supresión del dolor sea más eficaz → modulación del dolor
- Mal localizado
- Desagradable
- Asociado con náuseas y síntomas autonómicos
- Los nociceptores en las paredes viscerales son sensibles a la distensión e inflamación del órgano → se evocan receptores y potenciales de acción:
- El dolor cambia de intensidad cuando se produce en estructuras peristálticas (e.g., intestinos).
- El dolor puede ser agudo con la contracción y sordo con la relajación.
- Los potenciales de acción son transportados por fibras aferentes a través de nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo mientérico.
- La señal se transmite a los cuerpos neurales en los ganglios nerviosos dorsales (y craneales) → la señal continúa hasta el asta dorsal de la médula espinal.
- Teoría de la proyección convergente: las fibras aferentes viscerales convergen con las fibras aferentes somáticas en los mismos cuerpos neurales en el asta dorsal → la señal se envía a través de la médula espinal hasta el tálamo y la corteza somatosensorial.
- El dolor se percibe como procedente de la estructura somática correspondiente a las fibras somáticas que convergen con las fibras viscerales (dolor referido).
- Por ejemplo:
- El dolor en el infarto de miocardio (IM) se refiere al miembro superior izquierdo.
- El dolor por distensión ureteral se refiere al testículo correspondiente en los hombres.
- También pueden existir manifestaciones motoras/sudomotoras en estructuras somáticas relacionadas con el segmento espinal correspondiente mediadas por interneuronas espinales.
- En la literatura osteopática, esta manifestación se denomina facilitación o reflejo viscerosomático.
- Ejemplo: espasmo muscular, restricción fascial en la musculatura paraespinal a nivel espinal correspondiente a disfunción visceral
- Por ejemplo:
Diagrama que ilustra la teoría de la proyección convergente del dolor visceral Imagen por Lecturio.
- Resulta de la nocicepción periférica persistente o repetitiva (inflamación tradicional) o lesión nerviosa
- La hiperestimulación o el daño a la neurona de 1er orden altera las características eléctricas y la elaboración de neurotransmisores (e.g., sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, factor de crecimiento nervioso).
- La inflamación y la lesión inicial se combinan para crear una mayor sensación de dolor y perpetúan la respuesta al dolor:
- El dolor neuropático puede desarrollarse en un área desprovista de lesión nerviosa.
- Puede manifestarse con hipersensibilidad, hiperalgesia, alodinia.
- Fenómeno que se cree que ocurre centralmente, quizás al nivel de las láminas rexed
- Generalmente una progresión de la sensibilización periférica, pero también puede producirse sin ningún estímulo periférico conocido o lesión del sistema nervioso central (SNC).
- Sensibilización central segmentaria: cambios neuroplásticos que ocurren en respuesta a una lesión física que provoca una activación constante de la vía del dolor (i.e., progresión desde la sensibilización central)
- Sensibilización central suprasegmentaria: cambios neuroplásticos en sitios cerebrales de la vía del dolor con o sin lesiones conocidas (por lesión del SNC).
- A menudo ocurre en el contexto de lesiones del SNC (e.g., accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal)
- A menudo asociado con afecciones psiquiátricas:
- Trastornos de ansiedad
- Trastornos del estado de ánimo (e.g., depresión)
- Trastornos del sueño
- Trastorno de somatización
- Puede ocurrir como un trastorno primario (e.g., fibromialgia)
Mecanismos de sensibilización al dolor periférico y central Imagen por Lecturio.
- Existe una “compuerta” sensorial fisiológica a nivel del asta dorsal en cualquier segmento espinal dado (o núcleo del nervio craneal).
- Solo cierta información sensorial puede atravesar la compuerta en un momento dado.
- Se otorga un paso preferencial a través de la compuerta a las señales sensitivas aferentes conducidas por fibras nerviosas más grandes, más fuertemente mielinizadas y de conducción más rápida.
- Una compuerta abierta es un asta dorsal que recibe un estímulo nocivo (doloroso) aislado.
- Una compuerta cerrada es un asta dorsal que recibe estímulos físicos simultáneos (no nocivos).
- Las señales de dolor aferentes son conducidas en gran medida por fibras A-delta (conducción relativamente lenta) y tipo C (conducción lenta), mientras que las fibras A-alfa y A-beta (conducción rápida) transportan estímulos físicos no nocivos (e.g., movimiento, vibración, presión, temperatura, estimulación eléctrica).
- Esta distinción se vuelve muy importante cuando se aplican simultáneamente estímulos dolorosos (nocivos) y otros estímulos físicos (no nocivos) en el campo receptivo de un nervio periférico.
- Los estímulos físicos no nocivos (conducidos por fibras más rápidas, más grandes y más fuertemente mielinizadas) tienen un paso preferencial a través de la compuerta, disminuyendo o eliminando el estímulo de dolor aferente (nocivo)
- Los humanos, sin saberlo, aplican este concepto a diario para aliviar amenazas nocivas triviales. Por ejemplo:
- Rascarse (estímulo físico no nocivo) una picadura de mosquito (estímulo químico nocivo) para aliviar la picazón (dolor)
- Frotarse (estímulo físico no nocivo) el codo (“hueso de la risa”) después de golpearlo con el marco de una puerta (estímulo físico nocivo) para aliviar el dolor
- El “equipo del dolor” aplica deliberadamente este concepto para tratar el dolor de forma no farmacológica:
- Masaje
- Fisioterapia
- Estimulación de nervios periféricos
- Estimulación de la médula espinal
- Dolor crónico: dolor que se extiende más allá del período esperado de curación (> 3 meses), con una patología de base insuficiente para explicar la presencia o extensión del dolor. El dolor crónico puede alterar el sueño, las actividades diarias y la función psicosocial. El dolor crónico se observa comúnmente en pacientes con tumores malignos y requiere un enfoque de tratamiento muy personalizado.
- Tratamiento del dolor: hoy en día, los profesionales médicos tienen innumerables opciones—tanto farmacológicas como no farmacológicas—para aliviar el dolor. La estrategia del tratamiento específico a seguir depende del tipo de dolor y de las circunstancias, perspectiva y afección subyacente del paciente.
- Síndrome de dolor regional complejo: afección caracterizada por un dolor insoportable que está fuera de proporción con el evento desencadenante y se acompaña de alodinia, anomalías en la temperatura, decoloración de la piel y edema, entre otros hallazgos. Este síndrome afecta a las mujeres con mayor frecuencia que a los hombres y, a menudo, es incitado por un traumatismo. El diagnóstico es clínico, avalado por el Consenso de Budapest. El síndrome de dolor regional complejo está íntimamente relacionado con los litigios por cuestiones laborales, requiriendo atención especial por parte del médico.
- Yam, M.F., et al. (2018). General pathways of pain sensation and the major neurotransmitters involved in pain regulation. Int J Mol Sci 19:2164.
- Chen, J., et al. (2021). Physiology, pain. StatPearls. Retrieved October 11, 2021, from
- Barrett, K.E., Barman, S.M., Boitano, S., Reckelhoff, J.F. (2017). Somatosensory neurotransmission: touch, pain, & temperature. In: Ganong’s Medical Physiology Examination & Board Review. McGraw-Hill Education.
- House, S.A. (2021). Pain. In: Kellerman, R.D., Rakel, D.P. (Eds.), Conn’s Current Therapy. Elsevier, pp.32–39.
- Proch, R. (2019). Fibromyalgia as a biopsychosocial model for the intersections of physical and emotional pain. DeckerMed Medicine. Retrieved October 10, 2021, from
- Ross, E. (2018). Pain syndromes other than headache. DeckerMed Medicine. Retrieved October 11, 2021, from
- Mendell, L.M. (2014). Constructing and deconstructing the gate theory of pain. Pain 155:210–216.
: Dolor: Tipos y Vías | Concise Medical Knowledge
Ver respuesta completa
¿Cuáles son los 4 neurotransmisores?
Autor: Alfredo Torres DDS • Revisor: Marcell Laguna DDS Última revisión: 21 de Abril de 2023 Tiempo de lectura: 20 minutos Los neurotransmisores son sustancias usadas por las neuronas para comunicarse con otras y con los tejidos sobre los que actuarán (denominados tejidos diana o tejidos blanco) en el proceso de la transmisión sináptica (neurotransmisión).
Los neurotransmisores son sintetizados y liberados en las terminaciones nerviosas a nivel de la hendidura sináptica. Luego de liberados, los neurotransmisores se ligan a proteínas receptoras en la membrana celular del tejido diana. El tejido diana puede entonces excitarse, inhibirse, o modificarse funcionalmente.
Existen más de 40 neurotransmisores en el sistema nervioso humano ; algunos de los más importantes son: acetilcolina, norepinefrina, dopamina, ácido gamma-aminobutírico (GABA), glutamato, serotonina e histamina. En este artículo abordaremos el mecanismo de la neurotransmisión, la clasificación de los neurotransmisores, y aspectos clínicos referentes a algunas anomalías asociadas tanto con excesos y deficiencias de neurotransmisores.
| Neurotransmisores excitatorios | Glutamato (Glu) Acetilcolina (ACh) Histamina Dopamina (DA) Norepinefrina (NE); también conocida como noradrenalina (NAd) Epinefrina (Epi); también conocida como adrenalina (Ad) |
| Neurotransmisores inhibitorios | Ácido gamma-aminobutírico (GABA) Serotonina (5-HT) Dopamina (DA) |
| Neuromoduladores | Dopamina (DA) Serotonina (5-HT) Acetilcolina (ACh) Histamina Norepinefrina (NE) |
| Neurohormonas | Factores liberadores hipotalámicos Oxitocina (Oxt) Vasopresina; también conocida como hormona antidiurética (ADH) |
Qué tal recordar un poco sobre el sistema nervioso de forma general antes de continuar con este artículo? Revisa el siguiente video sobre este tema:
Ver respuesta completa
¿Que genera el dolor crónico?
Introducción – El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo puede estar mal. Es una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede sentir dolor en un área o en todas partes de su cuerpo.
Existen dos tipos: agudo y crónico. El dolor agudo le permite saber que puede estar lesionado o tener un problema que debe atender. El dolor crónico es diferente. Puede durar semanas, meses o incluso años. La causa original puede haber sido una lesión o infección. Puede haber una causa continua de dolor, como artritis o cáncer.
En algunos casos, no hay una causa clara. Los factores ambientales y psicológicos pueden empeorar el dolor crónico. Muchos adultos mayores tienen dolor crónico. Las mujeres también informan tener más dolor crónico que los hombres, y tienen un mayor riesgo de padecer muchas afecciones que provocan dolor.
Ver respuesta completa
¿Que organos no producen dolor?
UNA MIRADA AL DOLOR
El dolor es una sensación y por tanto no puede ser medido; sólo uno mismo conoce cuánto le duele algo. Sin embargo, la importancia del dolor es tal que en la actualidad tiende a ser incorporada como la cuarta constante –unida a la temperatura, el pulso y la presión arterial– para saber el estado de un paciente,
Su razón de existir es la de avisar al organismo sobre la presencia de problemas en algún nivel. En efecto, cuando se está produciendo algún tipo de agresión o lesión en cualquier lugar de nuestra economía, unas terminaciones nerviosas especiales se encargan de dar la voz de alarma al sistema nervioso que es el controlador central del organismo.
Se trata de terminaciones nerviosas capaces de detectar cambios en la temperatura, en la presión, en las vibraciones. Se estimulan además cuando en la zona cercana a ellas aparecen determinadas sustancias. Se trata de moléculas liberadas en respuesta a diferentes procesos como la inflamación en los que se produce lesión de los tejidos.
El dolor es por tanto una vivencia personal imposible de trasmitir. De ahí que la tolerancia al mismo varía mucho entre las personas e incluso en el tiempo. Dependiendo de las circunstancias un mismo sujeto puede reaccionar o aceptar de forma diferente la misma intensidad dolorosa. Todo dependerá de si está o no preparado para ello, de la velocidad de instauración o de la existencia o no de otros estímulos emocionales simultáneos.
No todas las partes de nuestro organismo son capaces de generar sensaciones dolorosas. Sólo nos duelen aquellas zonas en las que existen terminaciones nerviosas con esta función específica. Por ejemplo, las vísceras huevas como el estómago el intestino o la vejiga no tienen este tipo de inervación en su interior.
- Por eso una úlcera de estómago no tiene por qué doler.
- La ‘cosa’ cambia cuando el estímulo alcanza otras zonas donde sí existen nervios de este tipo: todas las vísceras poseen una cubierta exterior dotada de terminaciones susceptibles al dolor.
- Cuando la lesión alcanza este punto nos enteramos rápidamente.
Lo mismo ocurre con las vísceras macizas (hígado, riñón o pulmón), los huesos o el propio cerebro. Los problemas en estos órganos sólo duelen cuando alcanzan a su capa de recubrimiento: serosa, periostio o meninges, respectivamente, que sí poseen la inervación adecuada.
Ver respuesta completa
¿Cuál es la semiología del dolor?
Semiología del dolor La semiología o semiótica es el estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y sus consecuencias. Los signos son las manifestaciones objetivas de la enfermedad, bien sea físicas como la sudoración o la dilatación de las pupilas, o químicas, como la hiperglicemia, que se reconocen cuando se examina al enfermo.
- En cambio, los síntomas son las manifestaciones subjetivas que experimenta el paciente y que el médico no percibe o le es difícil comprobar pero que conoce mediante el interrogatorio.
- Por ejemplo, el dolor sólo es percibido por el paciente pero lo comunica al médico con su lenguaje mediante descripciones verbales.
Síndrome doloroso es la serie de signos y síntomas que se presentan en un momento dado y que definen un estado morboso como es el caso del Síndrome Regional Complejo Doloroso. El diagnóstico del dolor resulta del conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el médico para obtener los signos y síntomas.
- De esta manera identifica la dolencia, deduce el pronóstico y establece la terapia.
- En otras palabras, la evaluación del paciente tiene como fin diagnosticar el problema doloroso, definir si el dolor es agudo, crónico o canceroso, desarrollar la adecuada estrategia terapéutica, evitar la fragmentación del cuidado y evaluar los aspectos sicológicos, sociales, culturales y familiares en los que está inmerso el paciente.
Palabras clave: 2006-04-05 | 24,537 visitas | 2 valoraciones Vol.15 Núm.3. Septiembre 2002 Pags.200-206 : Semiología del dolor
Ver respuesta completa
¿Cuáles son las fibras C?
+ Nociceptores C : Son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielínicas con velocidades de conducción inferiores a 1,5 metros/seg. Son simples terminaciones libres en la piel y responden a estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos.
Ver respuesta completa
¿Qué son las fibras nerviosas?
| Descriptor en español: | Fibras Nerviosas Español de España
|
/td>
