Tecnología dental – Laboratorio dental

Dolor Que Baja Desde El Gluteo Hasta La Pierna?

• Maela Chamorro
• 26.04.2023
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El síndrome piriforme es dolor y adormecimiento en los glúteos y hacia la parte trasera de su pierna. Esto ocurre cuando el músculo piriforme en los glúteos presiona el nervio ciático. El síndrome, que afecta más a las mujeres que a los hombres, es poco común.
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¿Cómo saber diferenciar entre un síndrome piramidal y un dolor ciático?

Diferencias entre el dolor piramidal y la ciática – La clave para distinguir estas dolencias está en el lugar desde donde parte el dolor. En el caso del síndrome piramidal, la intensidad del dolor se concentra en el glúteo y de ahí parte a sus alrededores.

Mientras que en la ciática, el dolor se inicia en la espalda e irradia hacia el glúteo y la parte trasera de la pierna. Incluso puede llegar hasta el pie. Otra gran diferencia es el origen de la comprensión del nervio ciático, La causa más frecuente en la ciática es la presencia de una hernia discal o una protusión (fase inicial de la hernia).

Suele ocurrir entre la 4ª y 5ª vértebra lumbar o entre la última vértebra lumbar y el sacro. También puede ocurrir por desgaste de tejidos y huesos de la columna vertebral por el paso del tiempo. Por eso es común en pacientes con osteoartritis o artritis reumatoide,
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¿Dónde duele el síndrome piramidal?

El síndrome piramidal es un cuadro clínico complejo que aparece en pacientes generalmente activos durante la cuarta o quinta décadas de vida, más frecuente en mujeres, siendo responsable de una parte apreciable de los síntomas, en cuadros lumbociáticos complejos y, en ocasiones, la principal causa de los mismos. Presentamos el caso de un varón de 42 años trabajador en una entidad bancaria y con una vida activa, practicando regularmente atletismo y paddle, Acude por presentar dolor lumbociático desde hacía seis meses que no mejoró con medidas físicas y que fue etiquetado como síndrome piramidal en el servicio de rehabilitación sin conseguir revertir el cuadro con el tratamiento fisioterápico.

• En la primera consulta confirmamos el diagnostico con el interrogatorio y la exploración física, por lo que acordamos la realización de un bloqueo analgésico del músculo con esteroides y anestésico local.
• Este bloqueo se realizó con éxito una semana después permaneciendo asintomático el paciente durante casi un mes.

Tras lo cual reapareció la sintomatología por lo que se realizó el bloqueo con toxina botulínica, empleamos 80 uds. con un resultado analgésico excelente tras cuatro meses desde el bloqueo. El músculo piramidal es un pequeño músculo triangular situado entre el hueso sacro, desde el segundo al cuarto agujeros sacros, hasta el trocánter mayor. El síndrome piramidal cursa con dolor glúteo y en muslo, pierna y pie. Pero a veces también en ingle, periné y cadera. Aparece en la marcha pero también en la sedestación prolongada, lo que impide una posición natural y, por supuesto, cruzar la pierna sobre la contralateral.

1. Habitualmente, si pedimos al paciente que cruce la pierna afecta sobre la contralateral aproximando la rodilla al hombro contrario, generamos un estiramiento del músculo que agrava los síntomas de manera transitoria y mejora tras su realización.
2. Otro dato relevante es la mala tolerancia a la sedestación que en otros cuadros alivia los síntomas, o la rotación externa de la pierna en decúbito supino.

El tratamiento mediante medidas físicas debe ser la primera indicación con estiramientos y ejercicios que mejoren la contractura y con medidas de ergonomía en la vida cotidiana y en el ámbito laboral. Cuando esto fracasa, la realización de bloqueos analgésicos o con toxina botulínica mejora significativamente el cuadro durante periodos prolongados lo que lo convierte en una excelente alternativa terapéutica con escaso nivel de intervencionismo.
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¿Cuánto tiempo dura el síndrome piramidal?

¿Cuánto dura el síndrome piramidal? – El síndrome piramidal dura tanto tiempo como la persona que lo sufra no busque solución ni tratamiento. El tiempo de recuperación suele variar dependiendo del paciente, pero en la mayoría de los casos, suele durar un mes desde el comienzo del tratamiento.
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¿Cómo calmar el dolor del síndrome del piramidal?

Se puede inyectar un anestésico y corticosteroide local directamente en el músculo piriforme para ayudar a disminuir el espasmo y el dolor. El objetivo de una inyección generalmente es disminuir el dolor agudo y permitir el progreso en la fisioterapia.
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¿Qué empeora el síndrome piramidal?

Síndrome piramidal. A propósito de un caso | Medicina de Familia. SEMERGEN INTRODUCCIÓN Paciente de 46 años de edad, con antecedentes personales de episodios de lumbalgia aguda, que acude a consulta de Atención Primaria por dolor de seis días de evolución localizado en la región glútea izquierda e irradiado al miembro inferior ipsilateral por la cara posteroexterna, llegando a los dedos del pie.

• El dolor persiste todo el día y lo describe como profundo, punzante, sordo, quemante, pulsátil, eléctrico y lancinante.
• A veces, asocia parestesias.
• Refiere mejoría clínica con la sedestación y al inclinar el tronco hacia delante; asimismo, presenta empeoramiento con la deambulación, la bipedestación y la extensión del miembro afecto.

En la exploración se observan arcos de extensión y lateralización lumbar dolorosos, Lasségue y Bragard positivos a 45° en miembro inferior izquierdo, hipoestesia en dermatoma L5 y S1 izquierdo, hiporreflexia rotuliana y aquílea izquierda, presenta dificultad para caminar de puntillas y sobre los talones, EVA: 10/10.

• Ante el cuadro descrito, nos planteamos diversas patologías como causa de la lumbociatalgia: lesiones que comprimen el nervio ciático (infecciones, tumores), quiste de grasa en el sacro, síndrome piramidal, hernia discal, síndromes facetarios, sacroileítis.
• Se pauta un tratamiento con diclofenaco, paracetamol, omeprazol, calor local en la zona y reposo relativo.

El paciente acude posteriormente a consulta, casi a diario, por presentar un dolor intenso. Refiere que persiste todo el día e incluso le impide conciliar el sueño; por ello, se solicita una radiografía lumbo-sacra, no observándose lesión alguna. Se le añade tramadol al tratamiento inicial y, a pesar de ello, consulta de nuevo por ausencia de mejoría, por lo que se remite a la paciente a la unidad del dolor para su valoración.

• OBSERVACIÓN CLÍNICA
• El paciente es evaluado en la unidad del dolor y tras la anamnesis y la exploración clínica es diagnosticado de dolor agudo mixto (neuropático/nociceptivo) compatible con síndrome piramidal.
• Inicia un tratamiento con diversos analgésicos, miorrelajantes, antiepilépticos y co-analgésicos: tramadol, clonazepam, pregabalina, capsaicina tópica y TENS.
• A pesar del tratamiento descrito, persiste la sintomatología, por lo que se suspende tramadol y se inicia el tratamiento con fentanilo.

No observándose mejoría tras un mes, se le realiza una radiografía con contraste de la articulación sacroilíaca izquierda, apreciándose captación a nivel del músculo piramidal (fig.1). Figura 1. Radiografía con contraste de articulación sacroilíaca.

1. Se propone la realización de bloqueo del músculo piramidal con bupicavaína y triamcinolona depot que alivia parcialmente la sintomatología.
2. DISCUSIÓN
3. El síndrome del piramidal se produce debido la compresión o pinzamiento del nervio isquiático por hipertrofia o contractura del músculo piriforme, constituyendo un conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por alteraciones sensitivas, motoras y tróficas en el área de inervación del nervio isquiático 1,

Desde el punto de vista anatómico, el músculo “piramidal” o “piriforme” de la pelvis es un conjunto de fibras musculares que se extiende desde el hueso sacro, por debajo del glúteo mayor, hasta insertarse en el trocánter mayor de la cabeza del fémur (fig.2) 2,

• Figura 2. Síndrome piriforme.
• El nervio ciático pasa por o cerca del músculo piriforme.
• Es una zona muy requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo.
• Todas las tensiones del final de la columna se transmiten hacia las piernas a través de la pelvis y la cadera y es aquí donde precisamente reina el músculo protagonista de nuestro artículo.

En posición erecta o de pie este músculo rota la cadera hacia afuera y separa el muslo del centro del cuerpo, por lo que una excesiva tensión de la columna puede sobrecargar su base, el hueso sacro que es como “el cimiento” del caquis 3, Es esencial una exploración física meticulosa para realizar el diagnóstico; En la palpación, encontramos invariablemente una gran contractura que recorre de dentro a afuera y en oblicuo la nalga de un lado y hay un “punto gatillo” desencadenante de los síntomas ya indicados; también se puede producir dolor durante la exploración pélvica o rectal 4,

Existen diversas maniobras que reproducen el dolor al comprimir el nervio ciático por la contracción del piramidal, entre ellas destacamos: la maniobra de Freiberg (rotación medial forzada del muslo extendido) pone en tensión el músculo piriforme produciendo dolor; la maniobra de Pace (abducción de la extremidad afectada) despierta el dolor en el paciente sentado.

Para la maniobra de Beatty, el paciente yace en una camilla sobre el lado no afectado, se coloca la pierna afectada por detrás de la no afectada con la rodilla flexionada sobre la camilla y al elevar la pierna unos centímetros, separándola de la camilla, se produce dolor en la nalga.

Para la prueba de Mirkin, el paciente debe estar en bipedestación, manteniendo las rodillas rectas e inclinándose lentamente hacia el suelo 5, Desde el punto de vista clínico, lo más característico es el dolor y la paresia en la región glútea, que se puede irradiar siguiendo el trayecto del nervio ciático por toda la cara posterior del muslo y la tibia, y por la cara anterior de la tibia.

También observaremos alteración de la postura y biomecánica de la cintura pélvica, pudiendo llevar a la incapacidad para la locomoción. El dolor suele ser crónico y empeora cuando se presiona el piriforme contra el nervio ciático (por ejemplo, mientras se está sentado en el asiento del coche o un sillín de bicicleta estrecho, o durante la carrera).

A diferencia del dolor piriforme, la compresión del nervio ciático por material discal suele acompañarse de dolor lumbar, en especial durante la extensión lumbar 6, Para su diagnóstico, el médico de familia realizará una exploración manual en profundidad de la zona de las nalgas, a través del músculo glúteo mayor y, si es necesario, por dentro de la pelvis mediante la exploración rectal o vaginal (fig.3).

Para completar el estudio (no necesariamente) puede que proceda realizar una radiografía en carga para eliminar la posible causa de una dismetría de las extremidades inferiores o asimetría en la columna lumbar, o incluso con una gammagrafía ocasionalmente nos puede mostrar la zona donde tenemos activado ese dolor.

Figura 3. Algoritmo de activación ante lumbalgia. RMN: resonancia magnética nuclear; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; VSG: velocidad de sedimentación globular. EEF: electrofisiología; RxC.L.: radiografía de columna lumbar. Es más fácil de diagnosticar cuando el dolor está localizado en la nalga y parte posterior de la cadera, como un mordisco o molestia fuerte, que cuando va hacia la pierna o zona lumbar.

Esta “pseudociática” del músculo piramidal es menos molesta y dolorosa que una verdadera ciática, que tendría como origen una hernia discal a nivel lumbar. El proceso de éste síndrome es totalmente reversible, a condición de que el tratamiento sea el correcto.

Como medidas de tratamiento, el paciente debe dejar de correr, montar en bicicleta o realizar cualquier actividad que produzca el dolor. Un paciente cuyo dolor empeora al estar sentado debe levantarse de inmediato. Asimismo, está indicado aplicar calor seco en la zona afecta y el uso de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para aliviar el dolor y mejoran la capacidad funcional. Debemos pensar en ellos como agentes de alivio mientras la evolución natural permite la recuperación. Podemos usar paracetamol o ibuprofeno a intervalos regulares (no a demanda).

1. No parecen existir diferencias significativas entre ambos 7,
2. Los tratamientos físicos (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomiendan habitualmente para aliviar el dolor agudo.
3. Sin embargo, no existen pruebas de que tengan efecto alguno sobre los resultados ni utilidad clara en el manejo de la lumbalgia crónica.

Tampoco tienen efectos secundarios significativos. La tracción no es efectiva en ningún tipo de dolor. El uso de corsés u otro tipo de sujeción lumbar puede ser perjudicial por la atrofia muscular secundaria y no es útil en la lumbalgia. Los ejercicios de estiramiento, aunque se recomiendan con frecuencia, son beneficiosos en pocas ocasiones, y cualquier movimiento que eleve la rodilla contra resistencia suele empeorar los síntomas.

• CONCLUSIÓN
• El dolor lumbar es una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria y de ausentismo laboral; generalmente, solemos pensar que es debido a esfuerzos físicos, contracturas de los músculos paravertebrales y protusiones discales.
• La finalidad de este artículo es que tengamos presente la posibilidad, ante un paciente que acude por dolor lumbar y ciático, de que se trate de un síndrome piramidal, sobre todo si el paciente realiza zancadas amplias con la deambulación o un fuerte ritmo de entreno.

Es imprescindible, ante la duda, hacer una exploración completa de caderas, sacroilíacas y musculatura glútea y de ambos muslos. En una gran mayoría de las personas aquejadas de ciática no se detecta un problema discal, en muchos casos son provocados por síndrome piramidal u otro tipo de problemas ocasionados por la compresión del nervio ciático en la pelvis.
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¿Cómo dormir si tengo síndrome piramidal?

Revisión bibliográfica del síndrome del piramidal El síndrome del piramidal se produce debido a la compresión o pinzamiento del nervio ciático por hipertrofia o contractura del musculo piriforme, constituyendo un conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por alteraciones sensitivas, motoras y tróficas en el área de inervación del nervio ciático.

Este síndrome pasa por alto en entornos clínicos porque su presentación puede ser similar a la de radiculopatía lumbar o disfunción sacra. El músculo piramidal su principal inserción de tendón es la superficie interna del sacro, del segundo al cuarto agujero sacro, sale de la pelvis por el agujero ciático mayor.

Lateralmente su tendón, junto con los de otros rotadores cortos se inserta en el borde superior del trocánter mayor a menudo este tendón se une con el tendón de los géminos. El músculo piriforme es un músculo voluminoso y grueso en la mayoría de los individuos aunque a veces es más pequeño con tan sólo dos inserciones sacras.

• Si es muy voluminoso a su paso por el agujero ciático mayor tiene la posibilidad de comprimir los numerosos vasos y nervios que pasan por aquí.
• E l síndrome del piriforme ocurre con mayor frecuencia durante la cuarta o quinta década de la vida y afecta a todas las ocupaciones y a todos los niveles de actividad.

El ratio de incidencia en pacientes con dolor de espalda varía extensamente entre el 5% y el 36%. Este síndrome es más común en mujeres que en hombres, posiblemente por los biomecanismos asociados por el ángulo del músculo femoral del cuádriceps (ángulo Q) más amplio en la pelvis de la mujer.

La mayor parte del músculo resulta accesible a la palpación externa y casi la mitad del vientre muscular es accesible a la palpación intrapélvica. Las variaciones del músculo piriforme incluyen inserciones mediales adicionales en la primera y quinta vértebra sacras. Aunque se han descrito hasta 6 tipos de variaciones anatómicas en la relación del nervio ciático y el músculo piriforme, en el 80 % de los casos se encuentra un nervio único pasando entre el piriforme y el reborde del agujero ciático mayor.

En un 20 % de los casos, el nervio ciático perfora el músculo piriforme, provocando hendiduras en el músculo piriforme y ambos crean una predisposición a padecer este síndrome. El nervio ciático inerva la piel y la musculatura de parte posterior del muslo y de la mayor parte de la pierna y el pie.

El músculo piriforme es el principal rotador externo cuando la cadera está en posición neutra o extendida. También, tiene un papel abductor cuando la cadera esta flexionada 90º.Si la flexión es completa se cree que actúa como rotador interno. El piriforme tiene una función a menudo para frenar la rotación interna vigorosa o rápida de la cadera.

También ayuda a estabilizar la articulación de la cadera y ayuda a mantener la cabeza del fémur en el acetábulo.

Figura 1. Síndrome piriforme. El nervio ciático pasa por o cerca del músculo piriforme.

Retzlaff y cols. demostró que las fibras inferiores del piriforme son capaces de producir una potente fuerza de cizallamiento rotatorio sobre la Articulación Sacro- iliaca. Es una zona requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo.

1. El síndrome del piriforme puede conllevar dolor y parestesias en la región lumbar, ingles, periné, nalga, cadera, parte posterior del muslo, pierna y pie.
2. El espasmo del músculo piriforme o la disfunción sacra provoca estrés en el ligamento sacrotuberoso.
3. Este estrés comprime al nervio pudendo o incrementa el mecanismo de estrés en el hueso, potencialmente causante de dolor en la ingle o en la pelvis.

La compresión de las ramas del nervio ciático a menudo provocan dolor y parestesias en la parte posterior de la cadera. El dolor puede ser crónico y empeora cuando se presiona firmemente el piriforme contra el nervio ciático como la sedestación prolongada debido a la rotación interna, flexión y addución de la cadera y además los pacientes presentan dificultad para andar o al cruzar la pierna homolateral por encima de la otra.

1. Esta pseudociática del piramidal es menos molesta y dolorosa que una verdadera ciática que tiene como origen una hernia discal a nivel lumbar.
2. Los síntomas que, a veces son de inicio repentino o de forma gradual, están normalmente asociados con espasmo del piriforme o con el atrapamiento del nervio ciático.

El plexo sacro que inerva al tensor de la fascia lata, al glúteo medio, glúteo mayor, al abductor mayor y el cuadrado femoral están sujetos de la irradiación del músculo piriforme. La debilidad de los músculos del mismo lado puede ocurrir si la debilidad es causada por una debilidad anatómica o si es de duración crónica.

• La evaluación del rango de movimiento revela disminución de la rotación interna del mismo lado de la cadera.
• En muchos casos de síndrome del piriforme, el sacro esta rotado hacia el mismo lado o al eje oblícuo contra lateral, resultado de una rotación compensatoria en vértebras lumbares en dirección opuesta.

La rotación del sacro a menudo crea sensación de pierna más corta del mismo lado. Disfunciones somáticas compensatorias y facilitadoras crean ventajas en la zona cervical, torácica y dolor de la parte baja de la espalda y también desordenes en el estómago y dolores de cabeza.

TePoorten aclaró que decrece el rango de movimiento de la vertebra T10 y T11, cambia la textura de los tejidos de T3 y T4, dolor y disminución del rango de movimiento del lado contra lateral vértebra C2 y lesión del mismo lado de la articulación occipito-atlas en pacientes con síndrome del piriforme.

Test Diagnósticos Los test clínicos pueden ser usados de ayuda en el diagnóstico en el síndrome del piriforme. Estos test son útiles para clarificar situaciones clínicas en las que se duda el diagnóstico.

El test de Lassegue : Los pacientes pueden presentar cierta restricción en la elevación de la pierna recta que probablemente depende más de la compresión nerviosa en el agujero ciático mayor.

El test de Freiberg es el dolor que se experimenta en la rotacion interna pasiva de la cadera.

El test de Pace implica la recreación de los síntomas ciáticos. Este test se hace con el paciente en lateral con el lado afectado hacia arriba, la cadera flexionada unos 60º y la rodilla flexionada entre 60º y 90º. El examinador rota internamente y aduce la cadera aplicando una presión hacia debajo de la rodilla, mientras el paciente resiste al examinador hacia la rotación externa y la abducción de la cadera. Alternativamente, el test puede ser realizado con el paciente en supino o sentado, con la rodilla y la cadera flexionada y la cadera rotada medialmente, El test es positivo si reproduce los síntomas de la ciática.

El test de Beatty es otro test de diagnóstico del síndrome del piriforme. En este test, el paciente está en decúbito lateral sobre el lado sano y con la cadera flexionada realiza una abducción del muslo afectado, manteniendo esa posición unos segundos. Si los síntomas son recreados, el test es positivo.

Estos test no son difíciles de realizar pero si son complicados de interpretar, positivándose o negativizándose en las exploraciones sucesivas, y hay casos que el resultado es dudoso. Sin embargo, la intolerancia a la sedestación prolongada puede tener un valor diagnóstico importante frente a otros cuadros clínicos que mejoran en esta posición, como la estrechez del canal raquídeo lumbar o el síndrome facetario. En decúbito supino, se suele ver una persistente rotación externa de cadera que se manifiesta con un giro hacia fuera del pie de al menos 45º, esta prueba indica el acortamiento del piriforme. En decúbito lateral sobre el lado sano, la palpación de la nalga superior revela un dolor exquisito a la presión sobre el agujero ciático mayor y a menudo sobre la longitud del piriforme.

Cómo pruebas diagnósticas, la electromiografía puede ser beneficiosa para diferenciar el síndrome del piriforme de una hernia de disco. En pacientes con síndrome del piriforme, EMG resulta ser normal para los músculos proximales al piriforme y anormales los músculos distales a éste. Los estudios radiográficos están indicados cuando encontramos un síndrome del piriforme para evaluar la existencia de una disfunción de miembros inferiores, las radiografías en carga pueden ayudar a valorarlo.

La ecografía visualiza en tiempo real la compresión del nervio por el músculo. Aunque la RMN y TAC revelan ampliación del músculo piriforme, su atrofia o sustitución por tejido fibroso, estas imágenes tecnológicas son más útiles en este sentido cuando hay una exclusión del disco y condiciones patológicas de la vértebra.

Los test diagnósticos previos Un exámen osteopático estructural de la pelvis, la espina lumbar y el sacro, así como ver la diferencia que existe entre las piernas. Test de reflejo del tendón y también test de fuerza y de sensibilidad.

La combinación de la historia médica y la evaluación física junto con los test radiológicos y neurológicos pueden ser usados para el diagnóstico diferencial de las radiculopatías lumbosacras, la enfermedad degenerativa del disco, compresión de fracturas y estenosis lumbar.

El síndrome del piriforme se reconoce por el característico dolor proyectado por sus puntos gatillos, dolor y debilidad en la abducción resistida con la cadera en flexión de 90º, dolor a la presión sobre el piriforme usando palpación externa y palpación bandas tensas y doloras a la presión en la exploración intrapélvica.

El atrapamiento nervioso se sospecha por la existencia de parestesias y disestesias en la distribución de los nervios que pasan por el agujero ciático mayor. El desplazamiento de la articulación sacro-iliaca se reconoce por los signos de torsión pélvica.

• Los síntomas del piriforme pueden confundirse con los de una hernia discal.
• La ausencia o debilidad marcada del reflejo aquíleo y la denervación son signos típicos de hernia discal.
• Sin embargo, el elentecimiento del nervio ciático es provocado por el atrapamiento a nivel del piriforme.
• La palpación del piriforme resulta esencial para confirmar o descartar el atrapamiento.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con las siguientes patologías:

Bursitis isquioglútea : la zona dolorosa se refiere a la nalga y se incrementa con la extensión de la extremidad inferior contra resistencia,Hay dolor a la presión en la tuberosidad isquiática, donde pueden aparecer calcificaciones. Suele presentarse en individuos que permanecen largo rato en sedestación.

Bursistis trocantérica : el dolor se refiere a la zona lateral de la cadera irradiando a la extremidad inferior simulando una ciática. El paciente presenta hipersensibilidad a la presión en el trocánter. La abducción y adducción pasivas así como la flexión contraresistencia son dolorosas.

Síndrome de isquiotibiales : los pacientes refieren dolor en la cara posterior de la pierna hasta el hueco poplíteo, tanto en sedestación como al subir escaleras. La flexión de rodillas contra resistencia hace aumentar el dolor. Los isquiotibiales están contracturados.

Dolores procedentes de la articulación sacroilíaca : los pacientes refieren dolor selectivo localizado en zona media glútea (refieren sensación de pinchazo). Lasegue negativo. Maniobras de apertura y cierre de la pelvis positivo, con dolor en dicha zona.

Radiculopatías: los pacientes refieren dolor lumbar que irradia por el territorio de la raíz afectada, con disminución de la sensibilidad y de los reflejos según la raíz afectada. Las radiculopatías están normalmente acompañadas por debilidad del músculo y atrofia proximal y distal. Sin embargo, los pacientes con síndrome del piriforme tipicamente muestran debilidad y atrofia solo en la musculatura distal.

El músculo obturador interno, pueden actuar como un rotador externo de cadera, ha sido considerado como una fuente de ciática neurítica observada en pacientes con posible síndrome del piriforme,La proximidad con el músculo piriforme, similar trayectoria y similar función, hace que la mayor parte de los tratamientos para el síndrome del piriforme puedan afectar al musculo obturador interno también.

Tratamiento. El tratamiento conservador a tiempo es el tratamiento más efectivo, como anoto Fishman, que indicó que el 79 % de los pacientes notaban una mejoría con el uso de antiinflamatorios, relajantes musculares, hielo, y reposo. El estiramiento del musculo piriforme y fortalecimiento del musculo abductor y aductor pueden ser incluidos dentro del plan de tratamiento del paciente.

La terapia manual tiende a acercarse a la combinación de estiramiento del musculo, spray de Gebauver con técnicas de estiramiento, y tejidos suaves, miofascial, musculo energía y técnicas de thurst en la dirección de las disfunciones somáticas en los pacientes con síndrome del piriforme.

Tratamiento manipulativo osteopático.

Las metas del tratamiento manipulativo osteopático en pacientes que tienen el síndrome del piriforme es llegar al rango del movimiento normal y disminuir el dolor. Estas metas pueden llegar a disminuir el espasmo muscular del piriforme. Las técnicas manipulativas indirectas pueden ser usadas para el tratamiento de pacientes con síndrome del piriforme.

Las dos técnicas indirectas más comúnmente usadas para el manejo del síndrome del piriforme son contrapresión y facilitación de la posición relajada. Ambas técnicas involucran para sacar la máxima tensión del musculo piriforme. Las técnicas directas son las más útiles en el tratamiento de los pacientes con síndrome del piriforme, incluyen musculo energía, técnica articulatoria, still y alta velocidad con corto recorrido.

La técnica de musculo energía puede ser utilizada en el espasmo del piriforme así también en las disfunciones del sacro y la pelvis. Los pacientes que deban comprender la fuerza muscular y la dirección de corrección de la técnica, esta técnica puede ser efectiva.

• Las técnicas articulatorias son utilizadas para avanzar y retraer una barrera restrictiva de manera repetitiva y aumentar el rango de movimiento.
• La presencia de osteoartritis puede limitar la aplicación de esta técnica.
• La técnica de still, es una manera especializada de técnica articular, comienza con la articulación relajada lejos de la barrera restrictiva.

Luego la compresión es realizada según el nivel y se mueve a través de la barrera restrictiva, mientras el paciente esta relajado. La técnica de alta velocidad y bajo recorrido son usados normalmente en el caso del piriforme para corregir las disfunciones asociadas del sacro y la pelvis.

• Hay que tener especial cuidado en personas que tienen osteoporosis.
• La fisioterapia está recomendada en 2 o 3 sesiones a la semana, con cada sesión independientemente de la duración debe hacerse unos ejercicios luego en casa.
• La meta de la fisioterapia es la eliminación de síntomas con un programa sistemático que aumenta el rango de movimiento de los grupos musculares que hay alrededor y las articulaciones, también como aumentan la fuerza de esos músculos.

En particular, el fortalecimiento del musculo aductor ha sido demostrado su beneficio en pacientes con síndrome del piriforme. Los pacientes con síndrome del piriforme suelen ser tratados con técnicas de fisioterapia con una involucración de ejercicios variados y técnicas de streching. Fig.3,Posición de estiramiento del piriforme y patrón de spay frio. La técnica de frío intermitente con estiramiento puede combinarse eficazmente con relajación post-isométrica. Su posterior reactivación rápida de los puntos gatillos puede deberse a un desplazamiento asociado de la articulación sacro-iliaca.

El masaje puede considerarse como una técnica de estiramiento localizado de la zona del punto gatillo, resultando más efectiva si el músculo es alargado pasivamente. Se ha descrito una técnica de masaje interno, que resulta muy efectiva en el síndrome del piriforme, se realiza con una inserción completa del dedo en el recto y se realiza un movimiento lateral del dedo a lo largo de la porción del vientre muscular.

Este tipo de masaje requiere de la relajación del paciente y puede resultar un poco molesto por los músculos que se encuentran extremadamente sensibles y tensos. La compresión puede aplicarse externamente con los dos pulgares sobre cada una de las zonas que se caracterizan por tener un dolor de punto gatillo.

Se debe tener mucho cuidado para evitar la aplicación de presión sobre el nervio ciático. Esta presión también se puede realizar con el codo, pero tiene el inconveniente de la reducción de sensibilidad por parte del fisioterapeuta y puede dañar el nervio ciático aunque se realice una palanca más fuerte.

Se debe tener en cuentan que la hipersensibilidad a la presión de las bandas tensas causadas por los puntos gatillos del piriforme se extiende casi horizontal, mientras que la hipersensibilidad a la presión del ciático se extiende casi verticalmente a lo largo del trayecto del nervio.

Dentro de las técnicas de electroterapia, se ha comprobado la efectividad del ultrasonido sobre el músculo piriforme doloroso aliviaba el dolor en 2 semanas, con una duración de 5-6 minutos con 1,75- 2 w/cm2. También hay ultrasonidos trasvaginal que recomiendan su aplicación previa al estiramiento del piriforme.

La iontoforesis, la utilización de la corriente eléctrica para trasportar medicaciones solubles a través de la piel, o a la sonoforesis, el uso de la energía ultrasónica para llevar a través de la piel moléculas de medicamento, no han sido estudiados para el tratamiento de pacientes con el síndrome del piriforme.

• Al paciente con síndrome del piriforme se debe indicar un programa domiciliario de estiramientos prolongados del músculo piriforme.
• Es importante que el fisioterapeuta demuestre claramente el estiramiento al paciente.
• Es aconsejable que el paciente realice por primera vez estos ejercicios en la clínica donde el fisioterapeuta pueda verlo y corregirlo si fuese necesario.

Si el paciente demuestra dificultad en la compresión o realización de los ejercicios, el fisioterapeuta puede solicitar su asistencia para ayudarlo. Si el paciente lo solicita para casa, debe saber que lo debe hacer en cortas sesiones todos los días de unos pocos minutos cada sesión.

Liberación quirúrgica y prevención.

Como último recurso, la cirugía ha sido utilizada en el caso que no ha sido resuelto mediante otros tratamientos. La meta de la cirugía es reducir la tensión del musculo piriforme que puede tener, así también como la exploración del nervio ciático que no haya bandas fibrosas o compresiones.

• La liberación quirúrgica se ha demostrado que resulta innecesaria cuando el síndrome del piriforme es provocado por los puntos gatillos existentes en el músculo.
• La prevención de los traumatismos repetitivos (microtraumatismo) es más efectivo en pacientes que tienen riesgo de padecer el síndrome del piriforme.

La corrección de las alteraciones biomecánicas si existen (dismetrías, metatarsalgía, etc.) y la reeducación de los hábitos negativos del paciente pueden reducir la incidencia del síndrome del piriforme. Se deben hacer unas correcciones a la postura en sus actividades de la vida diaria, que le ayudarán a no perpetuar el síndrome del piriforme.

En la posición para dormir, si se duerme de lado es aconsejable colocar una almohada entre las piernas para evitar la addución prolongada de la cadera flexionada, lo cual puede estirar dolorosamente el piriforme y alterar el sueño. Está contraindicado en pacientes con síndrome del piriforme su inmovilización durante largos periodos de tiempo.

También, de debe advertir que evite realizar un esfuerzo vigoroso de rotación externa o el frenado de un momento rotatorio interno fuerte mientras carga el peso sobre el miembro afectado. Conclusión El dolor lumbar es una de las causas más frecuentes de baja laboral, solemos pensar que es debido a esfuerzos físicos, y además en muchas personas aquejadas de ciática no se encuentra ningún problema discal, sino que en muchos casos son provocados por el síndrome del piriforme o problemas asociados por la compresión del nervio ciático.

Se puede decir que el síndrome del piriforme es de diagnóstico tardío por su baja frecuencia, dificultad en diagnóstico y ausencia de prueba patognomónica. Responde bien al tratamiento conservador y en pocos casos requiere de cirugía. Bibliografía – Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo.Volumen 2.Extremidades inferiores.Ed.Panamericana.2005.

– Lori A. Boyajian-O’Neill, DO; Rance L. McClain, DO; Michele K. Coleman, DO; and Pamela P. Thomas, PhD. Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome: An Osteopathic Approach • Review Article JAOA • Vol 108 • No 11 • November 2008 – Martínez I, Ruiz D, Martínez P A, Alonso J, Clavel M.

Diagnóstico y tratamiento del síndrome piriforme. Revista de la Sociedad Andaluza de Traumatología y Ortopedia.2005;24-25:18-23. – Correa N, Macías A. Síndrome piramidal. A propósito de un caso.Semergen.2008;34:156-9. – Ruiz JL, Alfonso I, Villalón J.Síndrome del músculo piramidal. Diagnóstico y tratamiento.

Presentación de 14 casos. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.,2008;52:359-65. – Mustafa Güvençer, Pinar Akyer, Cihan Iyem,Süleyman Tetik, Sait Naderi. Anatomic considerations and the relationship between the piriformis muscle and the sciatic nerve.
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¿Qué órgano se afecta en el síndrome piramidal?

Fiit Concept – Fisioterapia Integrativa – Toda esta relación en la que se encuentra basado nuestro abordaje terapéutico la podrás ver ejemplificada en el siguiente diagrama: Una vez aclarado esto, podemos afirmar que no sólo los factores físicos o mecánicos comúnmente asociados al síndrome piramidal (malas posturas, trastornos de la marcha, trabajos repetitivos, exceso de ejercicio) no son la única causa, también la presencia de estrés, alteraciones nutricionales y emocionales pueden ser los causantes.

El síndrome del piramidal o piriforme es una patología que desde la visión Fiit Concept – Fisioterapia Integrativa se origina como consecuencia de una disfunción visceral del riñón, la vejiga, el colon irritable, el intestino delgado o en los órganos sexuales (útero-próstata). Los músculos de la región lumbosacra pueden verse alterados por la disfunción de los órganos anteriormente mencionados, pero en especial el músculo piriforme, ya que es altamente sensible a estas disfunciones por lo que se ve mayormente tensionado, lo que combinado a los factores físicos y mecánicos anteriormente mencionados origina la afección del piramidal o piriforme que ocasiona dolor por irritación del nervio ciático.

Cuando el piramidal derecho es el afectado este se ve relacionado a disfunciones viscerales del intestino delgado, así como del útero-próstata, pero en el caso de que el piramidal izquierdo sea el afectado esto se debe a disfunciones del riñón o a un colon irritable.
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¿Cómo se siente el dolor del nervio ciático?

Síntomas de la ciática La ciatalgia puede causar una sensación de hormigueo, dolor persistente o dolor punzante en el trayecto del nervio. Se puede sentir entumecimiento o debilidad en la pierna o el pie.
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¿Cómo empieza el dolor de la ciática?

Los síntomas de ciática que uno puede tener —como el dolor en el nervio, entumecimiento, hormigueo, debilidad— son altamente variables: pueden incluir síntomas primordialmente presentes en los glúteos o en la parte posterior del muslo hasta la pantorrilla o incluso en los dedos de los pies. Véase Síntomas de la ciática
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