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Como Se Manifiesta El Dolor?

• Maela Chamorro
• 26.04.2023
• 0
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Dolor: MedlinePlus en español Usted esta aquí: https://medlineplus.gov/spanish/pain.html El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo no anda bien. Es una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo.

1. Puede ser intermitente o ser constante.
2. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo, como la, el, el o la,
3. O puede sentir dolor generalizado.
4. El dolor puede ayudar a diagnosticar un problema.
5. Sin dolor, usted podría lastimarse gravemente sin saberlo o no darse cuenta de que tiene un problema médico que requiere tratamiento.

Hay dos tipos de dolor: Agudo y, En general, el dolor agudo aparece de repente, debido a una enfermedad, lesión o inflamación. A menudo puede ser diagnosticado y tratado. Generalmente desaparece, aunque a veces puede convertirse en dolor crónico. El dolor crónico dura mucho tiempo y puede causar problemas graves.

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¿Cómo se inicia el dolor?

TEMAS DE REVISIÓN Bases fisiopatológicas del dolor Physiopathological bases of the pain Zegarra Piérola Jaime Wilfredo 1,2,3 1. Médico asistente de UCI Médica Hospital Nacional Cayetano Heredia 2. Profesor auxiliar de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia 3.

• Unidad de Epidemiología Clínica Universidad Peruana Cayetano Heredia RESUMEN El dolor es un signo de enfermedad y un motivo frecuente de consulta; se clasifica en agudo o crónico, nociceptivo o neuropático, y según la velocidad de conducción en rápido o lento.
• Los estímulos causantes del dolor son detectados por receptores nociceptores; los cuales son identificados como fibras C y fibras Aδ.

El proceso neural de la transmisión del dolor comprende: La transducción; es el proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en los nociceptores. La transmisión; es el proceso por el cual los estímulos nociceptivos son referidos al asta dorsal de la medula espinal, donde se liberan los neurotransmisores del dolor: Glutamato, sustancia P, péptido relacionado al gen de la calcitonina.

• Seguidamente el estímulo cruza al lado contralateral de la medula espinal y viaja en el haz espinotálamico hasta el tálamo y luego a la corteza cerebral.
• La modulación; es el proceso por el cual la señal nociceptiva en el asta dorsal de la medula puede ser inhibida y modificada para los centros superiores del dolor.

Los opiodes endógenos y exógenos dan lugar a un bloqueo indirecto de los canales de calcio y apertura de los canales de potasio, con hiperpolarización celular e inhibición de la liberación de mediadores del dolor. La activación del sistema neural descendente da lugar a la liberación de b endorfinas, encefalinas, dinorfinas; que alivian el dolor.

Palabras clave : nociceptores, transducción, transmisión, modulación, neurotransmisores, opiodes, hiperpolarización. ABSTRACT Pain is a sign of illness and a common complain that bring patients to a health care facility. It is classified in acute or chronic pain, nociceptive or neuropathic, and according to conduction velocity, fast or slowly.

C and Aδ- fibers respond to stimuli and produce the experience of pain, this defines them as nociceptors. Central pathways of pain include: nociceptors respond to stimuli and produce the experience of pain when they are electrically stimulated (Transduction); axons of nociceptors enter the spinal cord via the dorsal root, where Glutamate are Substance P are released, spinal neurons send their axons to the contralateral thalamus (Transmission); the perceived intensity of pain can be modulated by brain circuits (Modulation).

Pain inhibition is achieved by calcium channel blockage and open potassium channel by endogenous and exogenous opioids, due hyperpolarization of the cell and inhibition of pain mediators. b endorphins, enkephalins and dinorphins are released due to activation of neural descending pathway causing pain relief.

Key words : nociceptors, transduction, transmission, modulation, neurotransmitters, opioids, hyperpolarization. INTRODUCCIÓN El dolor es un signo de enfermedad y es también el motivo que con mayor frecuencia lleva al paciente a consultar con el médico.

1. La función del sistema de percepción es proteger al cuerpo y conservar la homeostasis; realiza esa función al detectar, localizar e identificar elementos nocivos para los tejidos 1 DEFINICIÓN El dolor es descrito como una sensación no placentera asociada con una parte específica del cuerpo 2,
2. Es producido por procesos que dañan o son capaces de dañar los tejidos.

CLASIFICACIÓN El dolor puede clasificarse como agudo o crónico: El dolor agudo, es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptores por una noxa. Aparece por estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos; tiene una función de protección biológica.

• Los síntomas psicológicos son escasos.
• El dolor crónico, no posee una función de protección, es persistente puede perpetuarse por tiempo prolongado después de una lesión, e incluso en ausencia de la misma.
• Suele ser refractario al tratamiento y se asocia a importantes síntomas psicológicos.
• En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor se diferencia en nociceptivo o neuropático: El dolor nociceptivo, es consecuencia de una lesión somática o visceral.

El dolor neuropático, es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Según anatomía: dolor somático, dolor visceral 3, y según su rapidez de viaje en el sistema nervioso: dolor “rápido”, dolor “lento” NATURALEZA DEL DOLOR Los estímulos causantes del dolor se llaman “noxas” y son detectados por receptores sensoriales específicos llamados “nociceptores” Los nociceptores son identificados como fibras C y fibras A δ; responden selectivamente a estímulos.

Dichos nociceptores son terminaciones nerviosas libres con cuerpos celulares en los ganglios de las raíces dorsales con terminación en el asta dorsal de la medula espinal. Los nociceptores se encuentran en todo el cuerpo, pero están más extensamente localizados en: periostio, pared arterial, dientes, superficie articular, bóveda craneana 4 El daño tisular causa la liberación de numerosos agentes químicos: leucotrienos, bradikininas, serotonina, histamina, iones potasio, ácidos, acetilcolina, tromboxanos, sustancia P y factor activante de plaquetas.

Estos agentes son importantes factores en el desarrollo de dolor continuo después de una injuria aguda. Las prostaglandinas son mediadores locales o cofactores que aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas libres. En la medula espinal los nociceptores liberan mensajes a través de la liberación de neurotransmisores del dolor: glutamato, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) 5-7 Los neurotransmisores del dolor activan la neurona de segundo orden vía los receptores correspondientes.

1. Esta neurona cruza la medula espinal al lado contralateral, y viaja por el haz espinotalamico hasta alcanzar el tálamo.
2. En el tálamo se activa la neurona de tercer orden, y viaja a la corteza somatosensorial, la cual percibe el dolor.
3. PROCESO NEURONAL DE LA SEÑAL DEL DOLOR Transducción: proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en los nociceptores.

Los nociceptores responden a diferentes noxas térmicas, mecánicas o químicas; pero no responden a estímulos no nociceptivos. La liberación periférica de neurotransmisores permite el clásico “axón reflejo”, el cual origina cambios periféricos que son reconocidos como indicadores de dolor: enrojecimiento, hinchazón, tersura.

El dolor resulta de la activación de los nociceptores periféricos por la liberación de neurotransmisores, y por la disminución del umbral de respuesta de las fibras nociceptivas. Cuando existe una injuria tisular los nociceptores “silentes” son reclutados, respondiendo posteriormente a una serie de estímulos8.

Cuando los nociceptores son sensibilizados la respuesta puede ser más vigorosa dando lugar a hiperalgesia. Los receptores opioides localizados en las terminaciones nerviosas periféricas, cuando son activados por opioides endógenos o exógenos inhiben el haz aferente; así por ejemplo la morfina actúa sobre el receptor opioide mu (receptores de la proteína G) que resulta en la apertura indirecta de los canales de potasio; dando lugar a una carga negativa intracelular que hiperpolariza al nociceptor, resultando en una disminución de la actividad del nociceptor: analgesia.

Transmisión Es el segundo estadio del proceso de la señal nociceptiva. La información de la periferie es transmitida a la medula espinal, luego al tálamo y finalmente a la corteza cerebral. La información es transmitida, a través de dos neuronas nociceptivas aferentes primarias: Fibras C o nociceptores polimodales C; son no mielinizadas, de menos de 1,5 micras de diámetro, conducen a 0,5 2 m/segundo; representan el 80% de todos los nociceptores periféricos transmiten información nociceptiva mecánica, térmica, química.

Fibras A delta; son fibras mielinizadas delgadas, de 1 5 micras, conducen a 2 20 m/segundo; responden a estímulos mecánicos de alta intensidad, por lo cual son llamadas mecanoreceptores de umbral alto; algunas de estas fibras responden a estímulos térmicos 9,

• Los nociceptores aferentes trasmiten la señal de la periferie a través de la liberación de neurotransmisores específicos que están asociados con el dolor: glutamato, sustancia P.
• El glutamato es el neurotransmisor más importante, que interacciona con los receptores aminoácidos excitatorios: N metil D aspartato (NMDA) y no NMDA.

La sustancia P, interactúa con los receptores dobles de la proteína G. Las fibras nerviosas aferentes primarias en el asta dorsal espinal hacen sinapsis con la neurona de segundo orden. Dichas fibras viajan en el tracto de Lissauer el cual esta localizado en la sustancia gris del asta dorsal espinal 10 ; la misma esta dividida anatómicamente en 6 capas o laminas (lamina I, II, III, IV, V, VI), cada una de las cuales recibe tipos específicos de fibras aferentes nerviosas.

• El haz espinotalámico es la vía más importante para el ascenso de las señales aferentes del dolor de la médula espinal a la corteza; y se subdivide en: neoespinotalámico y paleoespinotalámico.
• El haz neoespinotalámico, es la vía primaria de la señal del dolor rápido, discrimina los diferentes aspectos del dolor: localización, intensidad, duración 11,

El haz paleoespinotalámico transmite el dolor lento, crónico; la percepción emocional no placentera viaja a través de esta vía; la sustancia P es el neurotransmisor más importante de la misma. Las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la medula espinal tienen la capacidad de cambiar su patrón de respuesta en circunstancias de descarga sostenida de las fibras aferentes: “sensibilización”.

La sensibilización central contribuye al fenómeno de hiperalgesia y alodinia 12, Interpretación cerebral El tálamo inicia la interpretación de la mayoría de estímulos nociceptivos, los cuales siguen a la corteza cerebral. La corteza involucrada en la interpretación de las sensaciones de dolor: corteza somatosensorial primaria, corteza somatosensorial secundaria, opérculo parietal, ínsula, corteza cingulada anterior, corteza pre frontal.

La tomografía con emisión de positrones (PET), la resonancia magnética nuclear funcional (RMN), son técnicas que permiten detectar alteraciones en el flujo sanguíneo, que correlacionan con la actividad metabólica. Modulación Representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso en respuesta a un estímulo nociceptivo, el mismo permite que la señal nociceptiva recibida en el asta dorsal de la medulaespinal sea selectivamente inhibida, de manera que la señal a los centros superiores es modificada. Opioides endógenos y exógenos pueden actuar en los terminales presinápticos de los nociceptores aferentes primarios vía receptor opioide mu a través de un bloqueo indirecto de los canales de calcio y apertura de los canales de potasio. La inhibición de la entrada de calcio en los terminales presinápticos y la salida de potasio resulta hiperpolarización con inhibición de la liberación de neurotransmisores del dolor, por lo tanto en analgesia.

La activación del sistema neural descendente cortical involucra la liberación de neurotransmisores: beta endorfinas, encefalinas, dinorfinas 13, Estos péptidos alivian el dolor incluso en situaciones de estrés. Sistema modulador descendente La activación del sistema descendente por las endorfinas ocurre a través de receptores específicos: opioides.

Dicho sistema se activa alrededor de la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo. Estas neuronas se proyectan a la formación reticular medular y al locus ceruleus; donde se produce serotonina y norepinefrina respectivamente. Las fibras descendentes luego se proyectan hasta el funiculus dorsolateral del asta dorsal de la medula espinal, para la sinapsis con la neurona aferente primaria.

Las neuronas moduladoras descendentes del dolor tienen las siguientes funciones: Liberan neurotransmisores en la medula espinal: serotonina, norepinefrina. Activan interneuronas que liberan opioides en el asta dorsal espinal. La liberación de serotonina y norepinefrina, origina: Inhibición de la liberación de transmisores del dolor en las señales aferentes nociceptivas.

Inhibición del segundo orden celular en la transmisión del dolor14. La administración de opioides da lugar a: Activación de los receptores opioides en el mesencéfalo. Activación de los receptores opioides en las células de segundo orden transmisoras de dolor; previniendo la transmisión ascendente de la señal del dolor.

Activación de los receptores opioides en los terminales centrales de las fibras C en la medula espinal, previniendo la liberación de neurotransmisores del dolor. Activación de los receptores opiodes en la periferie para inhibir la activación los nociceptores e inhibir las células que liberan mediadores inflamatorios.

MECANISMO INTRACELULAR DE LA ANALGESIA OPIOIDE Se han identificado genes que codifican los tres receptores de los opioides: mu, delta, kappa. Los tres receptores pertenecen a la familia de receptores pares de la proteína G; la cual tiene tres subunidades: alpha, beta, gamma.

• Los agonistas opioides dan lugar a la activación intracelular de la proteína G.
• La activación de los receptores opioides por un opioide resulta en una activación de la subunidad Gαi e inhibición de la enzima adenilato ciclasa, con lo cual disminuye significativamente los niveles basales intracelulares del AMPc.

Los receptores opioides localizados en los terminales presinápticos de las fibras nococeptivas C y fibras Aδ, cuando son activadas por un agonista opioide, indirectamente inhibe el voltaje dependiente de los canales de calcio a través de la disminución del AMPc, bloqueando así la liberación de neurotransmisores tales como glutamato, sustancia P, lo cual resulta en analgesia.

A través de los receptores opioides, la subunidad βγ de la proteína G abre los canales de potasio, lo cual resulta en una disminución de su gradiente de concentración, con carga negativa intracelular. Este mecanismo da lugar a hiperpolarización, la cual disminuye la excitabilidad celular dando lugar a atenuación de la transmisión neuronal 15,

DOLOR CRÓNICO Es de origen inflamatorio o neuropático, y se caracteriza por un realce de la sensación del dolor a los estímulos nociceptivos: hiperalgesia; y la percepción nueva de un estímulo normalmente inocua como muy dolorosa: alodinia. El estado de dolor crónico depende de la sensibilización de la medula espinal, la activación de las vías nociceptivas que se proyectan a la medula y mesencéfalo; y de la activación de los sistemas facilitadores descendentes del dolor, que es esencial en el mantenimiento del estado sensibilizado de la medula espinal.

La sensibilización espinal es el resultado directo del incremento de las descargas aferentes primarias dentro de la medula espinal, lo cual mantiene el estado de excitación. La injuria de los nervios y la estimulación mecánica dan lugar a sensaciones con rango de disestesias menores a dolor intenso. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

Todd W. Vanderah, PhD. Pathophysiology of Pain. Med Clin N Am 91 (2007) 1 12 2. Melzack R, Katz J. Pain assessment in adult patients. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain.5th edition. Edinburgh, UK: Elsevier Churchill Livingstone; 2006.p.291304.3.

Walter Allen Fink Jr, DO, FAAEM, FACEP. The Pathophysiology of Acute Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 277284 4. Guyton AC. Somatic sensations. II. Pain, headache, and thermal sensations. In: Guyton AC, editor. Textbook of medical physiology.8th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 1991.p.520.5. Jeftinija S, Jeftinija K, Liu F, et al.

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¿Cómo reacciona el cuerpo humano ante el dolor?

El dolor provoca una respuesta de estrés que a su vez puede desencadenar numerosas respuestas fisiológicas en el organismo. Esta respuesta de estrés activa el sistema nervioso simpático y alerta al organismo sobre un daño inminente o que ya se ha producido ; por tanto, se trata de un mecanismo inicialmente protector.
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¿Qué es un estímulo doloroso?

Estímulo doloroso: Estímulo que produce daño en un tejido normal.
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¿Cuáles son las escalas de dolor?

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La escala del dolor ayuda al médico a ver lo bien que está funcionando el plan de tratamiento para reducir el dolor y ayudarle a hacer tareas cotidianas. La mayoría de las escalas del dolor utilizan números del 0 al 10. Una puntuación de 0 significa que no hay dolor, mientras que 10 indica el peor dolor que usted haya tenido nunca.

0 = No hay dolor.1 = El dolor es muy leve, casi no se nota. Usted no piensa en él la mayor parte del tiempo.2 = Minor pain. It’s annoying. You may have sharp pain now and then. 3 = Dolor notable. Es posible que el dolor lo distraiga, pero puede acostumbrarse a él.4 = Dolor moderado. Si está haciendo una actividad, es capaz de ignorar el dolor durante un tiempo. Pero aun así el dolor lo distrae.5 = Dolor moderadamente intenso. Usted no puede ignorarlo durante más de unos pocos minutos. Pero, con esfuerzo, todavía puede trabajar o hacer algunas actividades sociales.6 = Dolor algo más intenso. Usted evita algunas de sus actividades diarias habituales. Tiene problemas para concentrarse.7 = Dolor intenso. Le impide hacer actividades habituales.8 = Dolor muy intenso. Le resulta difícil hacer cualquier cosa.9 = Dolor que es muy difícil de tolerar. Usted no puede llevar una conversación.10 = El peor dolor imaginable.

Revisado: 9 noviembre, 2022 Autor: El personal de Healthwise Evaluación médica: William H. Blahd Jr. MD, FACEP – Medicina de emergencia & Adam Husney MD – Medicina familiar & Martin J. Gabica MD – Medicina familiar & David Messenger MD – Medicina de emergencia, Medicina de Cuidados Críticos & E.

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¿Como el cerebro percibe el dolor?

El cerebro no tiene receptores del dolor, llamados nociceptores. El cerebro juega un papel crucial en la sensación de dolor, ya que es el que lo produce. Dentro de los mecanismos que hacen que el cerebro genere dicho dolor hay un protagonista clave: los nociceptores.
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¿Qué es el dolor según la psicología?

El dolor se ha descrito como una experiencia sensorial y emocional (subjetiva) desagradable, que generalmente está asociada a una lesión tisular. Este término incluso se ha llegado a utilizar para describir un sentimiento intenso de pena, tristeza o lástima que se experimenta por motivos emocionales o anímicos.
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¿Cómo se evalua el dolor de un paciente?

Resumen La evaluación de un paciente con dolor crónico, que a menudo ha pasado por diversas consultas médicas y ha seguido múltiples tratamientos ineficaces, siempre es un reto para el facultativo. La visita a un especialista en dolor puede representar una luz de esperanza que facilite su recuperación, si se consigue ganar la confianza del paciente con una actitud proactiva, interés y dedicación.

Se comienza en la primera visita realizando una historia clínica completa que abarque tanto los aspectos físicos como los psicológicos. En este artículo se explican los principios generales de evaluación inicial del paciente con dolor crónico, incluyendo los antecedentes, la anamnesis del dolor y la exploración física.

Se mencionan las escalas de valoración del dolor validadas más importantes. El objetivo es diagnosticar la causa del dolor descartando patología grave, identificar las posibles ganancias secundarias y elaborar en consecuencia, un plan de tratamiento sin descuidar la esfera psicológica.

Key words: Chronic pain clinical history clinical evaluation pain assessment Palabras clave: Dolor crónico historia clínica evaluación clínica Summary Medical evaluation of a chronic pain patient, who has very often seeked medical attention and has experience with useless treatments, represents a challenge for the physician.

The visit to a pain specialistmaybe a glimmer of hope thatease his recuperation, provided the confidence is gained through a proactive, involved and dedicated attitude. It commences in the first visit by performing a comprehensive clinical history that encompass physical and phsycological issues.

• In this paper, general principles of the medical assessment of patients with chronic pain are discussed, including his past medical history, pain history and physical examination.
• The most important validated Pain scales and tools are also mentioned.
• The objective is to diagnose the source of pain while discarding severe pathology, to identify possible secondary gains and, therefore, to develop a treatment plan without missing the psycological sphere.

Texto completo Introducción La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como ” una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente, potencial o descrita en términos de la misma ” ( 1 ).

• Esta definición supera los modelos simplistas por valorar el dolor como algo subjetivo y complejo y dar importancia a la esfera psicológica y afectiva del paciente.
• Asimismo la IASP define dolor crónico como ” el dolor que persiste una vez pasado el período normal de cicatrización “.
• Al ser el dolor una experiencia subjetiva difícilmente valorable con métodos objetivos y exploraciones físicas o técnicas complementarias, la historia clínica adquiere la máxima relevancia.

Ésta se debe realizar desde una perspectiva multidimensional, que abarque tanto los aspectos físicos como los factores de comportamiento y biopsicosociales que contribuyen a la experiencia dolorosa, así como el grado de alteración en la actividad diaria que ésta provoca.

Aunque muchos pacientes poseen ya un diagnóstico preciso, un alto porcentaje se ha sometido a pruebas exhaustivas sin encontrar una causa que justifique su padecimiento, mientras que otros acuden a la consulta de la Unidad del Dolor sin ser suficientemente estudiados o con diagnósticos erróneos. Por ello, el primer objetivo de la evaluación es descartar patología orgánica que pueda ser tratada con más garantías por otra disciplina médico-quirúrgica siguiendo un modelo biomédico.

Aquellos casos más difíciles en los que el paciente ya se ha sometido a diferentes pruebas diagnósticas con resultados negativos y en los que el dolor y discapacidad no tienen una base orgánica reconocible y se han convertido en el problema central del paciente, pueden agruparse en el ambiguo grupo de “síndrome de dolor crónico”.

El médico debe identificar los casos en los que el sometimiento a más pruebas de alta tecnología es inútil y asumir un modelo biopsicosocial en la interacción con ellos, con el propósito de aliviar el dolor más que erradicarlo, a través de la rehabilitación y la modificación de patrones de comportamiento ( 2, 3 ).

Otro objetivo de la evaluación es transmitir la suficiente empatía como para que el paciente acepte que puede ser necesaria una valoración psicológica y psicosocial ( 4 ). La historia clínica Para alcanzar estos objetivos, la información se obtiene de los pacientes, familiares, cuestionarios y dibujos realizados por el paciente.

1. Cuestionario de dolor (completado por el paciente previo a la consulta). 2. Entrevista clínica. 3. Medidas para evaluar el dolor: escalas y test de medición del dolor. 4. Exploración clínica. 5. Evaluación psicológica.

1. Cuestionario de dolor Debe recoger la información básica y relevante sobre el paciente, incluyendo sus antecedentes y tratamiento actual. Suele ofrecerse al paciente un dibujo del cuerpo humano donde pueda marcar o pintar los sitios donde le duele ( tabla 1 ).2.

• Entrevista El primer objetivo será ganarse la confianza del paciente transmitiéndole credibilidad en su padecimiento.
• Suelen ser enfermos con fracasos terapéuticos a sus espaldas que han recibido incomprensión y rechazo tanto de médicos como de su entorno familiar y social.
• El convencimiento de que su padecimiento no es tan raro y de que el médico tiene cualificación especial para tratar su problema y va poder ayudarle, crea una luz de esperanza que es muy beneficiosa para conseguir la colaboración y elevar el optimismo a la vez que mejorar los resultados.

Esto se consigue transmitiendo humanidad y consideración en un entorno tranquilo y durante el tiempo necesario. La discusión del dolor con el paciente puede hacer aflorar signos psicológicos clave en el diagnóstico. El siguiente objetivo es elaborar un plan de evaluación y un tratamiento que sean aceptados por el paciente.

• Las preguntas que se formulan siguen una estructura organizada ( tabla 2 ).
• Anamnesis Una anamnesis detallada es capaz de proporcionar información muy importante de los mecanismos fisiopatológicos posibles del dolor crónico, así como del estado psicológico y emocional del paciente ( 5 ).
• Inicialmente se deja que el paciente se exprese libremente y que describa el problema con sus palabras, mostrando atención sin interrumpir.

No es recomendable comenzar el interrogatorio con una lista estereotipada de preguntas detalladas. Casi siempre es necesario redirigir o acotar el relato con preguntas concretas para subrayar o descartar aspectos importantes que han pasado desapercibidos por el paciente o que no se relacionan con su dolor.

1. Se deben identificar aquellos casos en los que haya litigios laborales o judiciales de por medio que empañen el problema y registrar detalladamente los hechos relevantes relacionados.
2. Durante la anamnesis el clínico tiene la oportunidad de evaluar la personalidad del paciente a través de su actitud, respuestas, expresiones faciales, tono de voz, reacciones emocionales y relación con su acompañante.

La historia clínica se comienza, como en cualquier disciplina médica, con la recolección de datos demográficos, incluidos el nombre, dirección, sexo, edad, estado marital, ocupación y estado laboral, raza, nacionalidad, entre otros, en caso que esta información no haya sido recabada en el formulario previo a la consulta.

1. Antecedentes médico quirúrgicos Los antecedentes médicos ayudan a tener una idea de la salud general del paciente antes del comienzo de su dolor actual, así como también a determinar si el paciente ha sufrido otros procesos dolorosos.
2. En este apartado hay que recoger las posibles alergias medicamentosas, enfermedades sistémicas crónicas, intervenciones quirúrgicas, los períodos de discapacidad y bajas laborales con su fecha, duración y secuelas, así como el tratamiento actual y los recibidos con anterioridad.

Esto último ayuda a no repetir pautas que previamente han fracasado. Si el paciente tenía buena salud previa al cuadro doloroso, es razonable pensar que se recuperará con normalidad con un tratamiento eficaz. Por el contrario, si presenta una larga historia de tratamientos por trastornos físicos o psicológicos, o presenta un comportamiento demandante de atención médica relacionado con los períodos de estrés, lo realista es esperar una mejoría parcial, hasta los niveles previos de salud.

Antecedentes familiares La información sobre la salud de familiares cercanos proporciona claves sobre el perfil genético del paciente y puede ayudar a encontrar posibles causas del dolor. Hay evidencias de que el “modelamiento” social y cultural puede influir en el comportamiento de dolor crónico, de forma que se repitan patrones de dolor crónico en determinadas comunidades ( 6, 7 ).

Otro aspecto muy relevante es identificar con tacto y delicadeza la posible existencia de historia de abusos en la infancia, ya que pueden condicionar un comportamiento de dolor en el adulto ( 8 ). Puede ser más adecuado dejar este asunto para la evaluación por parte de un psicólogo colaborador de la Unidad del Dolor.

1. Asimismo, puede identificarse una historia de dolor crónico o abuso de fármacos psicoactivos entre familiares, lo que pondría sobre aviso al médico ante un posible abuso de prescripción.
2. Antecedentes sociales La historia social proporciona datos valiosos sobre la estructura social del paciente, los mecanismos de defensa y los sistemas de apoyo ( 9 ).

Una historia de abuso de drogas, desempleo o dificultades familiares afecta la habilidad del paciente para enfrentarse con éxito a las dificultades. Los pacientes casados o con hijos tienen mayor facilidad para manejar un dolor crónico y un mejor pronóstico, al igual que los pacientes con mayor satisfacción laboral y mejor actitud general hacia la vida ( 10 ).

1. Antecedentes psiquiátricos La evaluación debe centrarse en investigar si existen signos de posible depresión, como tristeza, irritabilidad, insomnio, cambios ponderales o ideas autolíticas.
2. En la población geriátrica la depresión atípica puede manifestarse como síntomas inespecíficos de dolor.
3. El tratamiento del dolor es incompleto cuando no se tratan los problemas psiquiátricos.

Revisión de sistemas La revisión de sistemas da la oportunidad de evaluar si otros sistemas fisiológicos -no discutidos durante la historia de la enfermedad actualestán implicados en los síntomas que presenta el paciente. También ayuda a prescribir previniendo los posibles efectos secundarios de la medicación en dichos sistemas.

a. Dolor Localizado: Evocado por la estimulación nociceptiva de estructuras somáticas. Produce un dolor sordo localizado en la zona de producción del dolor. Por ejemplo, el dolor nociceptivo lumbar tiene su origen más frecuente en la parte posterior de los discos intervertebrales, aunque puede producirse en estructuras lumbares tales como articulaciones interapofisarias, sacroilíacas o duramadre. b. Dolor Irradiado: El que se transmite por todo el trayecto de un nervio con distribución segmentaria o periférica. Suele acompañarse de hiperalgesia, hiperestesia y dolor profundo al tacto, a la vez que es bien localizado en la distribución radicular o nerviosa El dolor radicular se produce por la estimulación de una raíz nerviosa inflamada o de un ganglio de la raíz dorsal. Tiene una calidad lancinante y eléctrica, con distribución segmentaria en el dermatoma correspondiente. Se debe distinguir de la radiculopatía, en la que existe déficit sensorial o motor en el territorio inervado por un nervio espinal o sus raíces. Puede haber dolor radicular sin radiculopatía y viceversa. Los patrones de irradiación de dolor radicular L4, L5 y S1 no pueden distinguirse uno de otro. Los segmentos afectados sólo pueden estimarse cuando hay radiculopatía en combinación con dolor radicular. En ese caso, es la distribución de la hipoestesia o paresia y no la distribución del dolor, la que permite identificarlos ( 11, 12 ). Otros ejemplos son la neuralgia del trigémino o la meralgia parestésica. c. Dolor Referido: El dolor se percibe en regiones alejadas, con una inervación diferente de la de los tejidos estimulados nociceptivamente. Es más vago y de difícil localización. Puede ser:

i. Somático: Cuando el origen está en un tejido somático. Por ejemplo, la lumbalgia puede acompañarse de dolor referido en miembros inferiores aunque se origina en las estructuras lumbares mencionadas arriba. Este dolor es sordo, mordiente, descrito a veces como presión expansiva. Se extiende a áreas difíciles de precisar, pero una vez que se establece, tiende a ser fija su localización. Los patrones de dolor referido no son constantes entre los pacientes o en los estudios. Siguen, a lo sumo, un patrón de esclerotoma ( 11 ). ii. Visceral: El origen del tejido enfermo es un órgano visceral profundo. Se puede acompañar de hiperalgesia e hiperestesia, dolor profundo a la palpación, espasmo muscular o trastornos del sistema autónomo. No hay cambios en reflejos ni hay debilidad o atrofia muscular. Por ejemplo, el dolor en hombro por absceso subdiafragmático, el dolor de espalda por ca. de páncreas o el de miembro superior izquierdo en la cardiopatía isquémica.

d. Dolor mantenido por el Sistema Simpático: No se ajusta a ninguna distribución nerviosa segmentaria o periférica ni patrón reconocible. Se acompaña de hiperalgesia, hiperestesia y cambios vasomotores o tróficos. Ocurre en muchos casos de Síndrome de Dolor Regional Complejo tipo I (antes llamado distrofia simpática refleja) y tipo II (antes llamada causalgia). e. Dolor psicógeno: El sitio y la distribución del dolor no siguen ningún patrón neuroanatómico normal y se cree que son originados por alteraciones psicológicas o psiquiátricas, si bien no se trata de simulación. Ejemplos de esto son la distribución en guante o media, o la que abarca todo el cuerpo. El término Dolor Psicógeno debe restringirse por sus connotaciones negativas y peyorativas para el paciente y obliga a descartar cualquier causa que explique alguno de los síntomas. Puede tratarse de una fibromialgia, entidad controvertida, pero hay que buscar datos positivos que apoyen este diagnóstico. Paralelamente pueden darse síntomas de una patología concreta con tratamiento eficaz (ej. dolor radicular por hernia discal) en un paciente ya encuadrado en las categorías de dolor psicógeno o fibromialgia. La predisposición contra dichas entidades puede entorpecer y retrasar el correcto diagnóstico de un problema tratable ( 4 ).

2. Cualidad Permite distinguir si el factor causante es superficial o profundo. El dolor asociado a lesión superficial suele ser punzante, quemante y bien localizado, mientras que el dolor originado por procesos somáticos o viscerales profundos es sordo, difuso y de localiza- ción imprecisa.

También, el dolor descrito como escozor, quemazón y sensación eléctrica en el territorio de un nervio determinado, sugiere dolor neuropático. Existen escalas descriptivas útiles para entender mejor la gravedad real del dolor del paciente y para distinguir un dolor neuropático de uno nociceptivo (ver más adelante).

Hay varios patrones que ayudan a distinguir diferentes estados dolorosos. Por ejemplo, la neuralgia del trigémino se presenta normalmente como un flash breve, mientras que el dolor inflamatorio o la migraña tienen un patrón rítmico. Desafortunadamente, la Cualidad de las descripciones del dolor de muchos pacientes varía, confundiendo los límites entre lo que es dolor somático, visceral o neuropático ( 13 ).3.

• Intensidad Es el parámetro más difícil de determinar ya que no se puede medir.
• Se estima en función de lo que manifiesta el paciente y en la habilidad del examinador para evaluar su personalidad y estado físico.
• En la práctica clínica se utiliza una escala de intensidad del dolor de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el dolor más insoportable que se pueda imaginar (Escala Visual Analógica -EVA-).

Otros autores utilizan descriptores tales como “leve”, “moderado”, “severo”, “muy grave” e “insoportable”. Como se verá más adelante, se han creado varias pruebas o testpsicométricospara valorar este componente del dolor así como sus dimensiones sensorial y afectiva.4.

Duración y periodicidad Para determinar la duración y características temporales del dolor, hay que preguntar al paciente si este es continuo, intermitente, pulsátil o si se caracteriza por un aumento y disminución progresivo de intensidad en forma de onda. Pueden utilizarse curvas de tiempo-intensidad para describir cómo el dolor comienza, la rapidez con la que aumenta, la duración y la forma en la que disminuye.

Adicionalmente, la relación del dolor con determinada hora del día, semana o estación, o con un estresor (emocional o ambiental), también proporciona información útil ( 13 ).5. factores que aumentan o disminuyen el dolor Es importante determinar si el dolor se modifica con alguna postura, como decúbito, bipedestación, deambulación, flexión o extensión o al cargar pesos, entre otros, para delimitar los posibles diagnósticos.

Además deben investigarse cuestiones psicológicas como depresión, estrés o factores emocionales. Los cambios bioquímicos (anomalías electrolíticas u hormonales) y los desencadenantes ambientales (dieta, cambios climáticos estacionales, entre otros) también proporcionan datos clave para el diagnóstico y tratamiento.b.

Evolución del dolor El primer objetivo es descartar patología orgánica peligrosa para el paciente y tratable (“Banderas Rojas”): fractura, cáncere infección. Así ocurre por ejemplo con la dorsalgia por cáncer de páncreas, dolor persistente por metástasis óseas o fracturas de cadera no desplazadas en personas mayores con osteoporosis que no son evidentes en el examen de Rx.

• Típicamente, el dolor oncológico puede despertar por la noche y se asocia a otros síntomas.
• Aunque el paciente haya sido remitido a la Unidad del Dolor después de una evaluación por el especialista correspondiente, hay que estar alerta para que no pase desapercibido uno de estos problemas.a.
• Comienzo del dolor Es preciso detallar la información sobre la fecha precisa de comienzo del dolor y de las circunstancias que contribuyeron a su aparición.

La localización, distribución, calidad, intensidad y duración del primer episodio; si comenzó con alguna maniobra determinada (por ej. levantar un peso); si fue de comienzo brusco o insidioso; si se acompañaba de otros síntomas dermatológicos (por ej.

1. Vesículas en la piel en el herpes zóster), neurológicos (déficit, parestesias) o autonómicos.
2. Es importante detallar con la mayor exactitud la irradiación en el caso de que exista.
3. Por ejemplo, no es lo mismo describir una lumbalgia con “irradiación al miembro inferior izquierdo hasta el pie” que “irradiación por cara posterior del miembro inferior hasta planta del pie e hipoestesia en 5° dedo”, ya que con la primera descripción no sabemos si se trata de un dolor referido o irradiado y si fuera este último caso, no orienta sobre la posible raíz afectada, mientras que con la segunda descripción se está indicando que hay una probable radiculopatía S1.

Es importante reflejar si se produjo discapacidad inmediatamente o con posterioridad, así como la relación con su entorno laboral en el caso de accidente en el trabajo. También debe reportarse el tratamiento recibido al comienzo del dolor.b. Curso del dolor Esta información tiene mucha importancia diagnóstica.

• Hay que preguntar si ha experimentado mejoría o por el contrario, si el dolor se ha hecho más intenso, así como si se han registrado cambios en la distribución o si han aparecido síntomas nuevos.
• El paciente puede haber recibido tratamiento médico, rehabilitador o quirúrgico ¿Ha mejorado después de esos tratamientos? Si no es así, ¿el dolor que tiene ahora es el mismo que tenía antes de la intervención, en la misma distribución, o se trata de un dolor nuevo? En el síndrome de dolor regional complejo, la historia de la evolución del dolor orienta sobre la fase de la enfermedad en la que se encuentra el paciente y, más importante, sobre la tendencia de la misma.

En el dolor pélvico crónico relacionado con la endometriosis, el patrón cíclico de los síntomas orientan sobre el diagnóstico. A veces los pacientes pueden realizar descripciones del dolor que desafían toda lógica, en cuyo caso las probabilidades de una causa orgánica disminuyen ( tabla 3 ).3.

– Métodos verbales: unidimensionales y multidimensionales – Medidas fisiológicas

3.1 Métodos verbales

a) Unidimensionales

• EVA (Escala Visual Análoga): Consiste en una línea recta de 10 cm con las palabras “Sin Dolor” en el extremo izquierdo y “El Peor Dolor Imaginable” en el extremo derecho. El paciente debe marcar en la línea la cantidad de dolor que padece. Midiendo la distancia en cms se puede deducir una cifra de 0 a 10. • Escala Numérica: La misma línea está numerada de 0 a 10 y el paciente tiene que señalar un número entre “No Dolor” (0 puntos) y “El Peor Dolor Imaginable” (10 puntos). • Escala de Dolor Facial: Es fácil de entender para niños mayores de tres años ( figura 1 ).

Estas escalas se utilizan habitualmente por su facilidad, pero no valoran la complejidad y el hecho multifactorial del dolor, además de limitar la valoración posterior si en la visita inicial el paciente marcó el 10. b) Multidimensionales: Proporcionan más información que las unidimensionales.

1. Cuestionario de McGill: Es uno de los cuestionarios de dolor más utilizados. Explora también las esferas sensorial y afectiva. A los pacientes se les pide que escojan un adjetivo de cada 20 subclases de grupos de adjetivos. Cada palabra se asocia a una puntuación específica. Los índices de dolor se calculan para la puntuación total, así como para cada dimensión. Este cuestionario es útil para diferenciar pacientes psiquiátricos de aquellos que no lo son y en particular en su habilidad para discriminar entre pacientes que tienen clases diferentes de dolor. Existe una adaptación española. 2. Test de Lattinen: Es muy utilizado en las Unidades de Dolor hispanohablantes y consta de una serie de apartados que valoran diferentes aspectos del dolor que, sumados, dan una idea general del estado del dolor del paciente. Es rápido y fácil de utilizar. Su origen es desconocido, pero ha sido validado recientemente ( 14 ). 3. Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Inventory): Desarrollado originalmente para el dolor oncológico, es muy utilizado en clínica e investigación para evaluar la intensidad e impacto del dolor y los efectos del tratamiento analgésico. Hay dos versiones, la larga y la corta, ambas validadas en español ( 15, 16 ).

c) Escalas de Valoración del Dolor Neuropático: Ayudan a determinar si un paciente tiene dolor neuropático o no. Las escalas validadas para dolor neuropático en general son ( 17 ):

1. The LANSS Pain Scale: Contiene cinco síntomas y dos ítems de examen clínico. Una puntuación de 12 o más de 24 posibles, sugiere dolor neuropático. Existe una versión validada autocompletada por el paciente (S-LANSS). Tiene una sensibilidad y una especificidad que van del 82 al 91% y del 80 al 94% respectivamente, comparado con el diagnóstico clínico. Está validada en español. 2. The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ): Consiste en 12 ítems que incluyen 10 referidos a sensaciones o respuestas sonsoriales y dos referidos al afecto. La forma corta del NPQ mantiene propiedades discri- minativas similares con sólo tres ítems. Según los estudios, tiene poder discriminativo entre dolor neuropático y no neuropático. 3. Douleur neuropathique en 4 questions (DN4): Consiste en siete ítems referidos a síntomas y tres referidos a la exploración. Es fácil de puntuar y una puntuación total de 4/10 o mayor, sugiere dolor neuropático. Los siete descriptores sensoriales pueden utilizarse en un autotest con similares resultados. Originariamente escrito en francés, se ha validado en 15 idiomas, entre ellos el español ( 18 ). 4. Pain DETECT: Desarrollado y validado en alemán, incorpora un cuestionario autorrellenable con nueve ítems que no requiere examen clínico. Se ha trasladado a 22 idiomas, validado también en español.

3.2 Métodos fisiológicos Entre las pruebas que pueden pedirse están ( 19 ):

– Estudio de las respuestas psicofisiológicas del sistema nervioso autónomo. – Estudio de patrones electromiográficos. – Potenciales evocados. – Neurografía percutánea. – Determinación de péptidos opioides endógenos en LCR, que disminuyen en presencia de dolor. – Reflejos nociceptivos de dolor. – Determinación de catecolaminas, cortisol y ADH. – Determinación de parámetros respiratorios.

4. Exploración Debe realizarse una aproximación al estado general físico, neurológico, musculoesquelético y psiquiátrico del paciente, ya que el dolor puede tener muchas causas. Exploración física general Además de los datos físicos habituales (talla, peso, PA, frecuencia cardiaca), debe observarse el aspecto general, distribución de la grasa y cabello, signos de pérdida de peso, emaciación, debilidad, actitudes anormales, contracciones, contracturas deformidades, atrofias o hipertrofias, aumento de tamaño de glándulas o ganglios y presencia de cambios vasomotores y tróficos.

Además de observar la postura del paciente, deben buscarse deformidades, hiperlordosis, escoliosis, cifosis o asimetrías. También la expresión facial, signos de palidez o rubicundez, sudoración, midriasis, lágrimas, temblores, tensión muscular signos de angustia o miedo. En la piel hay que comprobar color, temperatura, y buscar signos de rash o edema.

La ausencia o presencia anormal de vello, o crecimiento anormal de las uñas, junto con edema y alodinia, son datos presentes en el síndrome de dolor regional complejo. La ausencia de pulsos periféricos junto con frialdad y cianosis periférica indican una mala perfusión, característica de la enfermedad vascular periférica ( 4, 13 ).

• La exploración general de cabeza, tórax ( 20 ), abdomen ( 21, 22 ) y pelvis ( 23 ) está fuera del objetivo de este artículo y deberá realizarse con el detenimiento debido a cada caso concreto.
• Exploración de la zona dolorosa Inspección Durante la inspección pueden observarse cambios tróficos, cianosis, enrojecimiento o hipertricosis.

La presencia de cutis anserina puede indicar disfunción autonómica debido a daño de una raíz nerviosa, mientras que la cianosis puede indicar mala perfusión y lesión nerviosa isquémica. La palpación El dolor profundo se desencadena mejor por presión digital y de esta forma puede delimitarse la zona dolorosa.

• Pueden encontrarse puntos gatillo muy concretos si el origen del dolor es más superficial, pero con frecuencia el área es difusa.
• Hay que comparar la respuesta bilateral-mente, en el lado no doloroso cuando esto es posible, por ejemplo al palpar facetas vertebrales.
• Así se obtiene información sobre la sensibilidad del paciente a estímulos nocivos y no nocivos.

Es importante atender a los signos subjetivos (gesticulación, quejidos, gritos, retorcimiento de manos y otras expresiones verbales y no verbales); y objetivos (reacción autonómica tales como la sudoración, hiperemia, taquicardia, hipertensión arterial y espasmo muscular).

1. Las pruebas de roce, pellizco, pinchazo y rascado o escarificación ayudan a determinar si la sensibilidad anormal y el dolor a la palpación se deben del todo o en parte a alodinia, hiperalgesia o hiperestesia de la piel suprayacente ( tabla 4 ) ( 24 ).
2. Examen del Sistema Musculoesquelético Inspección: Tras la exploración inicial en busca de anomalías, consistente en la inspección del paciente en bipedestación en ropa interior, se explora la marcha tanto normal en busca de irregularidades, como de talones y de puntillas, para valorar integridad de aparato flexor (S1) y extensor (L5) del pie.

Del aparato muscular se observan potencia y fuerza, tono, volumen y contorno de cada músculo, así como atrofias, hipertrofias o signos de irritabilidad, como los espasmos fibrilatorios. Se comparan los músculos contralaterales explorando la fuerza contra resistencia.

• Palpación: De los tejidos blandos, estructuras óseas y articulaciones se realiza en busca de diferencias de temperatura, edema, colecciones líquidas, crepitación, pérdidas de continuidad, clickso dolor.
• También se explora el rango de movimiento de las articulaciones.
• Cuello: El rango de movimiento del cuello debe medirse en flexión y extensión completas, flexión lateral y movimientos de rotación.

En flexión completa la barbilla toca el pecho y en extensión completa entre el occipucio y el extremo de la apófisis espinosa C7 caben dos dedos. La rotación normal es de 70° y la flexión lateral de 45°. Extremidad superior: Se explora midiendo la fuerza a la prensión de la mano, elevación del hombro, abducción de brazos, flexión, extensión, supinación y pronación de antebrazo, flexión y extensión de la muñeca, abducción y aducción de los dedos y la oposición del quinto dedo con el pulgar.

El rango funcional del hombro, articulaciones acromioclavicular, manguito de los rotadores, articulación esternoclavicular y rotación del húmero, se exploran pidiendo al paciente la abducción completa de sus brazos con las palmas juntas por encima de la cabeza. El rango de movilidad pasivo del hombro y la implicación muscular en la omalgia se explora llevando el brazo a abducción de 90°, aducción, rotación interna y rotación externa.

Para comprobar el rango de movilidad de la articulación glenohumeral se estabiliza la escápula con una mano mientras se realiza rotación interna y externa del brazo. Extremidad inferior: Se explora igualmente comprobando fuerza, rango de movimiento de todas sus articulaciones tanto de forma activa como pasiva.

• La maniobra de Patrick, también llamada “Fabere” (fémur en flexión, abducción y rotación externa mientras se sujeta el lado contralateral oprimiendo la cresta ilíaca) evalúa tanto la cadera como la articulación sacroilíaca.
• Columna vertebral: Especialmente la lumbar, aunque también la cervical, son frecuentemente la causa de la consulta a la Unidad del Dolor, por lo que la exploración debe ser concienzuda.

El origen anatómico del dolor lumbar puede estar en discos intervertebrales, duramadre, articulaciones interapofisarias o sacroilíacas, ligamentos, músculos (paravertebrales, cuadrado lumbar, psoas ilíaco, glúteos, piriforme) o en raíces nerviosas. La exploración física y la anamnesis no proporcionan el diagnóstico fiable más que en un 15% de los casos ( 25 ), pero pueden orientar mucho sobre el mismo y señalar dianas potenciales sobre las que realizar bloqueos diagnósticos con anestésicos locales.

Éstos son la base para identificar las estructuras dolorosas sobre las que actuar. Una serie de síntomas y signos sugieren el origen de cada región responsable de la lumbalgia ( 26 ) ( tablas 5–9 ). Examen Neurológico Debe realizarse en cada paciente, independientemente de la región o tipo de dolor. El objetivo es descartar anormalidades de los pares craneales, función motora y sensitiva, así como de los reflejos osteoten-dinosos.

Excepto la función motora, las otras deben ser idénticas en ambos lados. Los déficits neurológicos deben ser congruentes con la distribución de los nervios periféricos, dermatomas o hemicuerpo y no terminar bruscamente en la línea media, ya que existe inervación solapada de ambos lados ( 13 ).

• La exploración se hará más minuciosa posteriormente en la región dolorosa.
• Examen psiquiátrico Con frecuencia las enfermedades mentales se asocian con comportamientos y cambios psicofisiológicos que pueden facilitar la enfermedad en otros sistemas.
• El atribuir el dolor del paciente solamente a una causa psiquiátrica no es un diagnóstico de exclusión.

Las enfermedades psiquiátricas no tratadas pueden agravar el dolor crónico. Por eso, idealmente todos los pacientes con dolor crónico deberían pasar un mini-examen mental para descartar o tratar cualquier síntoma ansioso-depresivo. Aunque este test no proporciona información sobre el origen del dolor.

La mayoría de los pacientes con dolor crónico presentan cierto grado de ansiedad y debe contemplarse la posibilidad de que exista un verdadero trastorno por ansiedad. Por ejemplo, los pacientes con fibromialgia tienen con frecuencia (hasta el 30%) trastornos de ansiedad y depresión asociados que empeoran el pronóstico si no se tratan ( 27 ).

Además, el paciente con dolor crónico y ansiedad suele presentar también trastornos del estado de ánimo, como la depresión o la distimia. El tratamiento de estos problemas puede corregir la ansiedad subyacente. Los trastornos que pueden producir trastorno de ansiedad y que deben descartarse son: hipertiroidismo, disfunción adrenal, epilepsia, intoxicación farmacológica o síndrome de abstinencia.

1. Establecer la comunicación y confianza entre médico y paciente. 2. Descartar patología orgánica que ponga en riesgo la vida o la integridad del paciente (tumor, infección, fractura). 3. Diagnosticar el origen del dolor y descartar patología que pueda ser tratada con eficacia por el especialista correspondiente. 4. Diferenciar entre dolor nociceptivo y dolor neuropático. 5. Distinguir a los pacientes que puedan obtener ganancias secundarias de su condición de enfermos. 6. Comprender los aspectos biopsicosociales que condicionan su enfermedad dolorosa. 7. Diseñar un plan de tratamiento con unos objetivos razonables en cuanto al alivio del dolor y del sufrimiento.

Los autores declaran no tener conflictos de interés, con relación a este artículo. Referencias bibliográficas IASP Task Force for Taxonomy. International Association for the Study of Pain (IASP) Pain Terminology.L. Jacobson, A. Mariano. Consideraciones generales sobre el dolor crónico.

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¿Cuándo se evalua el dolor de un paciente?

Recursos de temas La anamnesis debe incluir la siguiente información sobre el dolor:

Momento (inicio, persistencia, patrón y grado de fluctuación y frecuencia de las remisiones, duración) Su cualidad (p. ej., agudo, sordo, cólico, urente, lancinante, punzante) Gravedad Localización (localizada, difusa, profunda, superficial) Su patrón de irradiación Factores que lo exacerban y lo alivian

La información de la anamnesis y el examen físico ayuda a guiar la elección de las pruebas de laboratorio y de imágenes para identificar posibles causas de dolor. Los médicos deben evaluar el nivel de función del paciente y el efecto del dolor sobre la función, centrándose en las actividades de la vida cotidiana (p.

1. Ej., vestirse, bañarse), el empleo, los pasatiempos y las relaciones personales (incluyendo sexuales).
2. Los antecedentes personales o familiares de dolor crónico a menudo pueden iluminar el problema actual.
3. Debe considerarse que los miembros de la familia perpetúan el dolor crónico (p.
4. Ej., preguntando constantemente sobre la salud del paciente).

En algunos pacientes, la ganancia secundaria (beneficios externos incidentales de un trastorno, p. ej., tiempo libre, pagos por incapacidad) puede contribuir al dolor o la discapacidad relacionada con el dolor. La intensidad del dolor debe evaluarse antes y después de cualquier intervención potencialmente dolorosa.

Escalas de categoría verbal (p. ej., leve, moderado, grave) Escalas numéricas Escala visual analógica (EVA)

Para la escala numérica, se pide a los pacientes que evalúen su dolor de 0 a 10 (0 = sin dolor; 10 = “el peor dolor que he tenido”). Para la EVA, los pacientes hacen una marca que representa su grado de dolor en una línea de 10 cm sin marcar, con una etiqueta del lado izquierdo que indique “sin dolor” y otra del lado derecho que indique “dolor insoportable”.

La puntuación del dolor es la distancia en mm desde el extremo izquierdo de la línea. Los niños y los pacientes con escasa alfabetización o con problemas del desarrollo conocido pueden escoger entre imágenes de rostros que abarcan desde la sonrisa hasta las muecas de crispación por el dolor o entre frutas de distintos tamaños para transmitir su percepción de la intensidad del dolor.

Cuando se mide el dolor, el examinador debe especificar un período de tiempo (p. ej., en promedio durante la última semana).
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